Granulomatose de wegener

	Granulomatose de Wegener
CIM-10:	M31.3
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La maladie de Wegener (ou granulomatose de Wegener) est une maladie auto-immune qui doit son nom à l'anatomo-pathologiste allemand Friedrich Wegener (1907–1990) qui a décrit la maladie en 1939. Cette maladie est une vascularite systémique caractérisée par un aspect anatomopathologique de granulome et une localisation oto-rhino-laryngologique et pulmonaire prédominante. La présence d'ANCA fait partie des caractéristiques de la maladie (anticorps antineutrophiles cytoplasmatiques). La vascularite de la maladie de Wegener atteint les petits et les moyens vaisseaux sanguins. Dans ce groupe, on trouve également le syndrome de Churg-Strauss, la maladie de Behçet, la maladie de Kawasaki et la polyangéite microscopique.

Sommaire 1 Épidémiologie 2 Anatomopathologie 3 Pathogénie 4 Clinique 4.1 Manifestations ORL 4.2 Manifestations pulmonaires 4.3 Manifestations rénales 4.4 Autres Manifestations 5 Biologie 6 Diagnostic 7 Traitement 7.1 Généralités 7.2 Traitements possibles 8 Évolution 9 Histoire du nom 10 Notes et références 11 Lien externe

Épidémiologie

La granulomatose de Wegener est une maladie rare. Son incidence est de 11 cas par million et par an. La maladie peut être observée à tous les âges de la vie avec un pic entre 40 et 50 ans, et une légère prédominance masculine.

Anatomopathologie

Il existe une angéite nécrosante aiguë des veinules et des artérioles associée à un granulome à cellules géantes multinucléées mais l'image est rarement spécifique.

Pathogénie

Une infection bactérienne est souvent à l'origine du déclenchement de la maladie ou d'une poussée. Il y a de gros arguments en faveur d'un processus auto-immun (maladie auto-immune) par l'intermédiaire des ANCA et/ou d'une activation des lymphocytes T. Une prédisposition génétique est discutée.

Clinique

Manifestations ORL

• Elles sont les plus fréquentes et les plus précoces dans le cours de la maladie.
• Il existe une rhinite croûteuse et ulcérée, avec obstruction, rhinorrhée purulente et sanglante.
• Il peut y avoir des complications à type de destruction cartilagineuse ou osseuse.
• Le scanner montre une atteinte sinusienne plus ou moins sévère.
• Les manifestations auditives, laryngées et salivaires sont plus rares.

Manifestations pulmonaires

• Douleurs thoraciques, toux sèche, dyspnée et hémoptysies peuvent se voir.
• La radio et le scanner mettent en évidence des lésions nodulaires multiples (parfois pseudotumorales) et des infiltrats d'allures diverses.
• L'atteinte pleurale est rare.
• Des sténoses bronchiques sont possibles.
• L'exploration endoscopique avec biopsie est souvent à l'origine du diagnostic.

Manifestations rénales

• Il existe un tableau de glomérulonéphrite avec hypertension artérielle, protéinurie (rare syndrome néphrotique) et hématurie microscopique.
• L'évolution vers l'insuffisance rénale est possible.
• La biopsie rénale montre une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale, avec prolifération extracapillaire.

Autres Manifestations

• Cutanéomuqueuses avec purpura, ulcérations muqueuses, livedo, pyoderma.
• Locomotrices avec arthralgies, myalgies, voire polyarthrite et polymyosite.
• Ophtalmiques avec keratoconjonctivite, uvéite, rétinite, névrite optique.
• Neurologiques, avec mono ou multinévrite, mais aussi rares mais sévères atteintes du système nerveux central (Vascularite cérébrale).
• Cardiaques avec troubles du rythme et péricardites.
• Uro-génitales avec prostatite granulomateuse, atteinte psudotumorale de la vessie, ou sténose urétérale.
• Possibilité de pseudo-tumeurs inflammatoires de tous les organes.

Biologie

Un grand syndrome inflammatoire incluant une anémie est présent. Un « orage immunologique » incluant différents auto-anticorps non spécifiques est possible. Le test caractéristique est la présence à un taux élevé d'anticorps de type ANCA.

Diagnostic

La preuve histologique n'est pas toujours évidente, car l'aspect des lésions peut être incomplet. Les ANCA à un taux élevé sont un gros argument, mais le diagnostic ne doit pas être rejeté en cas de négativité de ce test. Lorsque le tableau est complet le diagnostic est facilement évoqué mais la possibilité de formes localisées, notamment sans atteinte rénale, pose de nombreux problèmes de diagnostic. L'association à d'autres maladies de système est toujours possible, créant parfois des formes « frontières » floues : Diabète, thyroïdite d'Hashimoto, Polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn, sclérodermie systémique, pseudo polyarthrite rhizomélique, maladie de Horton, polychondrite récidivante, etc.

Traitement

Généralités

Le traitement de la maladie de Wegener est efficace. Il associe une corticothérapie à forte dose (en bolus en traitement d'attaque) à un immunosuppresseur, essentiellement le Cyclophosphamide. Ce traitement a bouleversé le pronostic de la maladie permettant la mise en rémission. Le traitement d'entretien consiste à trouver la plus faible dose possible. Il est poursuivi plusieurs mois après la mise en rémission. Ce traitement n'est pas sans danger : Complications inhérentes à toute corticothérapie et à tout traitement immunosuppresseur prolongé.

Traitements possibles

Avant que les stéroïdes soient disponibles, la mortalité était de 90 % à échéance d'un an, la survie moyenne étant de 5 mois. Les stéroïdes avaient ensuite prolongé la survie jusqu'à 8 mois. L'introduction du cyclophosphamide (CYC) dans les années 1970 a représenté une avancée majeure^[1]. Le traitement initial est généralement une association de corticostéroïdes et de cyclophosphamide (CYC) par voie orale, respectivement 1 mg/kg/j et 2 mg/kg/j. Parfois, le CYC est administré par intraveineuse. La surveillance de la numération des globules blancs est essentielle dans le succès du traitement. Une fois la rémission atteinte (normalement en 3 à 6 mois), on prescrit de l'azathioprine ou du methotrexate, qui sont moins toxiques. La durée totale du traitement devrait être d'au moins un an. Le traitement est plus long dans le cas des patients à risque. Les corticostéroïdes sont diminués graduellement jusqu'à une dose de 5 à 10 mg/j. Une plasmaphérèse peut aider à traiter les cas les plus sévères, ou dans le cas d'hémorragie pulmonaire. Les données expérimentales concernant les autres traitements sont très limitées^[2].

Une revue systématique de 84 essais a mis en évidence la possibilité de plusieurs traitements de cette maladie. Plusieurs des études revues ont été faites sur des groupes d'individus présentant la granulomatose de Wegener et granulomatose microscopique. Les essais ont été divisés en plusieurs cas^[1] :

• Dans le cas d'une affection localisée, le traitement antibiotique par co-trimoxazole est recommandé, accompagné de stéroïdes en cas d'échec de ce traitement^[3]
• Dans le cas d'une maladie généralisée ne menaçant pas un organe, la rémission a été obtenue par du methotrexate et des stéroïdes. Les doses de stéroïdes sont réduites après rémission ; une certaine dose de methotrexate est maintenue.
• Dans le cas d'une maladie menaçant un organe, des injections intraveineuses sous forme de bolus de cyclophosphamide accompagnées de stéroïdes sont recommandées. Une fois la rémission obtenue, l'azathioprine et des stéroïdes peuvent être utilisés en traitement de maintien.
• Dans les cas de vascularite rénale sévère, le traitement précédent est accompagné d'un remplacement du plasma.
• En cas d'hémorragie pulmonaire, de fortes doses de cyclophosphamide accompagnées de methylprednisolone en bolus peuvent être utilisées. Une autre possibilité est le CYC, des stéroïdes et un remplacement du plasma.

Dans les cas sévères ne réagissant pas aux traitements, les résultats sont positifs dans le cas d'utilisation de mycophénolate mofetil, 15-déoxyspergualin, de globuline anti-thymocyte, de rituximab et d'infliximab. Les résultats expérimentaux sont moins positifs pour l'immunogobuline intraveineuse et l'étanercept^[1].

Dans le cas de certains patients présentant une sténose subglottique sévère, une trachéotomie est nécessaire pour permettre le passage de l'air.

Le suivi du patient inclut la surveillance du bien-être général et des analyses en laboratoires régulières permettant d'avoir la certitude que la rémission est maintenue.

Évolution

Autrefois mortelle (90 % de décès à deux ans) le pronostic de la maladie de Wegener a été bouleversé par l'utilisation du cyclophosphamide.

Il est cependant prudent de ne pas parler de « guérison » car des rechutes sont toujours possibles des années après la mise en rémission.

Les évolutions péjoratives sont communes (86 %). Elles sont en particulier liées à l'atteinte rénale (insuffisance rénale chronique), mais aussi une perte d'audition voire la surdité^[2]

25 à 40% des patients subissent des rechutes par la suite, mais la majorité répond bien au traitement.

Les problèmes anatomiques (sinusites, sténose de la trachée) peuvent rendre nécessaire de petites interventions chirurgicales.

Histoire du nom

Le médecin écossais Peter McBride (1854–1946) fut le premier à décrire cette maladie en 1897 dans un article du British Medical Journal intitulé Photographs of a case of rapid destruction of the nose and face^[4]. Heinz Karl Ernst Klinger (né en 1907) publia d'autres informations d'anatomie pathologique, mais la description complète fut l'œuvre de Friedrich Wegener (1907–1990), pathologiste allemand, dans deux rapports de 1936 and 1939^[5].

La maladie était nommée, auparavant, « granulomatose pathergique »^[6]. Elle est parfois confondue avec deux lymphomes malins, lethal midline granuloma et lymphomatoid granulomatosis^[7].

En 2006, Alexander Woywodt from (de Preston) et Eric Matteson (Mayo Clinic aux États-Unis) ont redécouvert que Wegener avait été impliqué, à un certain point de sa carrière, dans le parti nazi. Wegener avait été recherché par les autorités polonaises et ses données avaient été transmises à la Commission aux crimes de guerre des Nations-Unies. Dans les faits, Wegener travailla dans des lieux proches du champ de Łódz. En raison des doutes que ces deux auteurs ont sur la conduite du docteur Wegener durant la Seconde guerre mondiale, ils suggèrent de ne plus nommer la maladie en l'honneur de Wegener et de l'appeler « vascularite granulomateuse idiopathique » (anglais : « ANCA-associated granulomatous vasculitis »)^[8]. Ces auteurs avaient également proposé d'abandonner l'usage d'autres éponymes^[9].

Notes et références

Lien externe

• Friedrich Wegener Stichting

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