Facteurs de risque cardio-vasculaire

Un facteur de risque cardio-vasculaire correspond à un état physiologique, pathologique ou une habitude de vie corrélée à une incidence accrue d'une maladie cardio-vasculaire.

Les facteurs de risques cardio-vasculaire sont des facteurs de risque de l'athérome et des hémorragies internes ou extériorisées. L'athérome consiste en l'atteinte des artères, entraînant leur rétrécissement et pouvant aboutir à leur occlusion. Cette maladie artérielle est responsable :

• de l'angine de poitrine ou de l'infarctus du myocarde si elle atteint les artères coronaires
• de 80% des accidents vasculaires cérébraux si elle atteint les artères à destinée encéphalique
• d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs en cas d'atteinte des artères des membres inférieurs.

Les hémorragies cérébrales sont responsables de 20% des accidents vasculaires cérébraux. Les autres hémorragies internes ou extériorisées peuvent aussi être mortelles, mais le sont moins fréquemment que les hémorragies cérébrales.

Les facteurs de risque

Ils ont été retrouvés lors d'études épidémiologiques prospective : une population dont les caractéristiques initiales sont connues est suivie médicalement pendant de nombreuses années. Les corrélations entre survenue d'accidents vasculaires et certaines de ces caractéristiques initiales peuvent être alors analysées statistiquement.

La plus connue de ces études reste celle de Framingham, petite ville américaine où l'ensemble de la population adulte (près de 5000 personnes) a été suivi médicalement durant plus de 20 ans. La première publication de cette étude identifiant des facteurs de risque remonte à 1961^[1].

Ces facteurs de risque permettent ainsi de calculer la probabilité qu'a un individu d'avoir un accident vasculaire dans un délai déterminé. Des scores de risque sont ainsi disponibles, permettant de définir si une personne est à haut risque ou à bas risque, ce qui permet une stratégie adaptée, différente suivant le niveau de risque.

En toute rigueur, la prise d'actions permettant de réduire un facteur de risque ne signifie pas obligatoirement que l'on diminue le risque vasculaire. En effet, le facteur de risque en question peut être simplement un marqueur n'intervenant aucunement dans la genèse de l'athérome. Il faut alors prouver l'efficacité de ces actions à travers des études interventionnelles montrant la corrélation entre l'efficacité de ces actions sur le risque et la diminution des accidents vasculaires.

Ces études interventionnelles ont été menées avec un certain succès sur les facteurs de risque "classiques" (diabète, tabagisme, HTA, dyslipidémie). Elles restent à faire, en particulier sur certains marqueurs biologiques du risque vasculaire.

Facteurs irréversibles

• âge (le risque augmente avec l'âge) ;
• sexe (masculin ou en cas de ménopause précoce chez la femme) ;
• facteurs génétiques (hérédité) : en dehors de ceux en rapport avec les autres facteurs de risque, le risque héréditaire est bien établi sans que le mécanisme exact ait pu être déterminé. Une mutation d'un nucléotide dans la région p21.3 du chromosome 9 serait corrélée au risque cardiaque de manière modérée^[2].

Facteurs évitables ou curables

• hypertension artérielle ;
• diabète de type 1 ou de type 2 ;
• tabagisme ;
• dyslipidémies : entre autres l'excès de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie), et surtout le "mauvais" cholestérol (LDL) par excès de consommation de graisses saturées ou de graisses insaturées trans. L'augmentation des triglycérides est également un facteur de risque reconnu des maladies cardio-vasculaires mais son caractère indépendant (un patient ayant un taux élevé de triglycérides est très souvent obèse, diabétique...) n'est pas attesté^[3].
• surpoids ou obésité, notamment si elle est abdominale (le périmètre abdominal étant mieux corrélé au risque cardio-vasuclaire que l'indice de masse corporelle^[4], pourtant très largement utilisé).

Facteurs non indépendants ou non prouvés

Les facteurs de risque suivants sont suspects, sans en avoir une preuve formelle, essentiellement en raison d'une difficulté de quantification et de définition :

• sédentarité ;
• stress ;

Le facteur de risque suivant est dit dépendant, car sa présence est corrélée aux autres facteurs de risque déjà cités :

• hyperuricémie.

Facteurs psychologiques

Ils sont difficiles à analyser car leur quantification n'est guère aisée. La dépression, l'anxiété et le caractère colérique sont les facteurs les plus étudiés : la meilleure corrélation avec le risque de survenue d'un accident cardiaque semble être l'anxiété^[5]. De même, l'association de ces trois caractères chez la même personne est également faiblement corrélé avec le risque cardiaque^[6]. Un comportement hostile, par ailleurs, doublerait le risque de développer une maladie cardiaque dans les 10 ans^[7].

Facteurs de risque en cours d'évaluation

Les facteurs de risque suivants ont été déterminés récemment mais leur place précise reste à déterminer (dépendants ou indépendants). Il n'y a, en particulier, peu ou pas d'études prouvant directement une efficacité de la réduction de ces facteurs de risque dans la maladie vasculaire :

• augmentation de la protéine C réactive^[8] ;
• augmentation de la BNP^[9] ;
• augmentation du fibrinogène^[10] ;
• augmentation de l'homocystéine ^[11] ;
• pollution atmosphérique par de fines particules^[12].

Les échelles de risque

Ils permettent, par une modélisation, d'estimer le risque d'événements cardio-vasculaires en tenant compte de plusieurs paramètres. L'un des plus utilisés en Europe est le SCORE (Systematic coronary risk evaluation)^[13]. Il permet d'estimer la probabilité de décès par maladie cardiovasculaire à 10 ans grâce à des abaques tenant compte du sexe, de l'âge, du tabagisme, du niveau de la tension et du cholestérol.

D'autres échelles sont possibles. Celle développée par la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) a l'avantage de ne reposer que sur des données d'examen clinique ou d'interrogatoire sans prendre en compte les résultats biologiques (Pression artérielle, tabagisme, antécédent de diabète et index de masse corporelle). Cette échelle semble donner des résultats équivalents en termes de prédiction^[14].

Ces échelles sont utiles pour décider de la mise en route ou non de certains traitements lorsqu'elles atteignent un certain seuil. C'est le cas, notamment, dans les recommandations anglaises pour la prescription de statines, médicaments hypocholestétolémiants^[15].

Prévention

La prévention des maladies cardio-vasculaires commence très jeune, grâce à un exercice physique régulier et une alimentation équilibrée, diversifiée, par exemple par une pratique alimentaire la plus proche possible du régime crétois.

Pour disposer d'un diagnostic personnalisé, elle passe aussi par un dépistage réalisé par un médecin (par un interrogatoire, un examen clinique complet et un prélèvement sanguin).

Prévention primaire : comportements simples

La prévention primaire rassemble tout ce qui permet d'éviter les incidents ou accidents cardio-vasculaires (comme infarctus ou accident vasculaire cérébral) chez une personne n'ayant jamais eu ces maladies.

Les risques de maladie coronaire peuvent être réduits en adoptant des comportements simples :

• exercice physique régulier et bien évidemment adapté à la personne, de type marche, vélo ou natation. Même un exercice minime pourrait réduire le risque cardiaque et la réduction de ce dernier semble corrélé avec l'importance de l'exercice^[16].
• correction d'un surpoids ou actions sur une obésité
• arrêt du tabac (diminue l'incidence de l'IDM) et lutte contre le tabagisme passif : 2/3 des 5.000 décès annuels en France liés au tabagisme passif sont d’origine cardiovasculaire^[17].
• diminution de l'apport en sel, souvent double ou triple du maximum recommandé. Voir l'exemple de la Finlande, où une réduction de 30 à 35% des apports en sel, au cours des 30 dernières années, a largement contribué à la chute de 75% de la mortalité cardiovasculaire chez les moins de 65 ans. Principalement grâce à une baisse de plus de 1 point de la pression artérielle moyenne de la population. "Salez moins, vous vivrez plus léger et plus longtemps"^[18].
• pratiques alimentaires...
  • pauvres en graisses saturées et favorisant les graisses végétales non hydrogénées (de première pression à froid)
  • pauvres en graisses trans caractéristiques de l'alimentation industrielle (huiles pressées à chaud, margarines solides, produits de patisserie, pizzas, biscuits, etc.)
• en s'orientant vers une alimentation de type méditerranéen (régime crétois) :
  • pauvre en viande rouge (sauf un peu de viande ovine) et produits laitiers (sauf fromages frais ou yogourts)
  • riche en poisson (surtout poissons gras: sardine, maquereau), légumes et fruits frais, fruits secs, céréales (base de l’apport énergétique), notamment les céréales non raffinées riches en fibres alimentaires, légumineuses, huile d'olive, acides gras omega-3
  • Les fruits et légumes protègent le cœur et les vaisseaux sanguins. Grâce à leur richesse en antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les légumes préviennent l'oxydation du cholestérol afin d'empêcher l'apparition de maladies cardio-vasculaires, premières causes de mortalité dans de nombreux pays développés. Selon l'étude scientifique internationale Interheart publiée le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et en légumes "ont 30% de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en consommant pas ou peu."^[19].

Les mesures de santé publique prises en Finlande dans ce sens ont montré leur efficacité très nette sur la durée^[20].

Prévention secondaire

La prévention secondaire rassemble ce qu'il convient de faire pour éviter une récidive, ou une aggravation d'un tel incident ou accident cardio-vasculaire lorsqu'il survient. La distinction entre prévention primaire et secondaire est importante : le risque de nouvel accident est bien plus grand chez une personne ayant fait un premier accident vasculaire. La prévention doit en être alors particulièrement rigoureuse.

Les facteurs de risque peuvent être diminués en cas d'échec des mesures citées ci-dessus, ou s'il faut de manière drastique agir sur ces facteurs de risque (par exemple après un accident cardiaque) :

• traitement médicamenteux d'une hypercholestérolémie en cas d'échec du régime alimentaire seul ;
• traitement d'une hypertension artérielle (diminution de l'incidence des accidents vasculaires cérébraux (AVC), action non prouvée dans le cadre de l'infarctus du myocarde (IDM)) ;
• équilibre glycémique optimal ;
• antiagrégants plaquettaires (de type aspirine par exemple) en prévention secondaire;
• reprise ou augmentation de l'activité physique avec, si nécessaire, passage dans un centre de réadaptation cardiaque à l'effort pour que celle-ci se fasse sous surveillance médicale.

Ne pas oublier :

• qu'il s'agit là de médicaments, donc non dépourvus d'effets secondaires, surtout s'ils sont pris à vie : "Plus de la moitié des patients qui commencent un traitement anticholestérol n’ont pas essayé au préalable un régime pauvre en graisses. Or ces médicaments, pris à vie, présentent des risques d’atteintes musculaires" selon La Mutualité française^[21].

• et que ces médicaments peuvent aussi interagir avec d'autres médicaments.

Limites des médicaments et de la prévention

L'efficacité d'une mesure préventive ou de médicaments prescrits à titre de prévention doit être évaluée : la mesure doit non seulement agir dans le bon sens vis-à-vis du facteur de risque visé (tension artérielle, lipide...) mais aussi et surtout prouver son efficacité dans la réduction du nombre d'accidents cardio-vasculaires à long terme. Par exemple, certains médicaments ayant une efficacité démontrée sur la baisse du cholestérol n'ont pas cependant démontré qu'ils apportent une baisse en termes de survenue de maladies cardio-vasculaires^[22].

Même si les facteurs de risque sont bien identifiés, l'efficacité des mesures de lutte est souvent limitée : en Europe^[23], entre 1995 et 2006, la proportion des fumeurs n'a pas baissé, aiinsi que celle des hypertendus non stabilisés. La prévalence de l'obésité et du diabète a sensiblement augmenté. Seul le niveau du cholestérol a globalement diminué.

Cependant, les mesures de santé publique prises en Finlande ont montré leur efficacité très nette sur la durée^[20].

Notes et références

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