Etablissement public de sante

Attention : La loi Hôpital, patients, santé et territoire va modifier prochainement le régime décrit ici.

Historique

La notion d’« établissement public de santé » a été introduite par la loi de réforme hospitalière du 31 juillet 1991^[1] pour remplacer l'expression d’« hôpitaux et hospices publics ». Le régime des établissements publics de santé a été modifié à plusieurs reprises, mais les deux réformes les plus importantes sont celles de 1996^[2] et de 2005^[3].

Réforme de 1996

La réforme de 1996, prise dans le cadre du plan Juppé, a porté sur plusieurs points^[4] :

• création des Agences régionales de l'hospitalisation chargées du rôle de planification et de contrôle ; le contrôle des établissements publics de santé échappe en grande partie au préfet ;
• intégration de représentants des usagers au sein du conseil d'administration des établissements publics de santé, à la place des représentants de l'Assurance maladie désormais représentés au sein des ARH ;
• développement de la contractualisation externe et interne comme mode de gestion.

Réforme de 2005

La réforme de 2005 a entraîné plusieurs changements :

• renforcement des prérogatives de la commission médicale d'établissement ;
• création, sauf dans les hôpitaux locaux, d'un conseil exécutif associant les cadres administratifs et des représentants de la commission médicale d'établissement, pour se rapprocher d'une « cogestion » entre administratifs et praticiens ;
• simplification de l'organisation interne faisant ressortir des « pôles d'activité » disposant d'une plus large autonomie ;
• remplacement du budget par un état des prévisions de recettes et de dépenses, dans le but de développer la tarification à l'activité ;
• instauration de procédures de « redressement » en cas de problèmes financiers.

Activité

En 2006, près de 8,4 millions de personnes ont été hospitalisées dans les établissements publics de santé, soit 260 000 hospitalisations de plus qu'en 2004.

Parallèlement, 3,5 millions de personnes ont été hospitalisées en secteur privé à but lucratif et 1,2 million dans le secteur privé à but non lucratif.

Missions

Un établissement public de santé assure la mission du service public hospitalier (SPH). À cette mission, le code de la santé publique ajoute des missions spécifiques aux établissements publics de santé. Ces missions de service public peuvent être regroupées en quatre domaines :

Soin

La mission première s'ordonne autour des soins (curatifs et palliatifs). Le soin peut s'accompagner d'un hébergement (hospitalisation) mais ce n'est pas systématiquement le cas.

Contrairement aux établissements privés, le patient est un "usager" de l'établissement public qui demeure responsable des actes médicaux pratiqués par les médecins hospitaliers qui sont salariés par l'établissement.

Le patient n'est pas "usager" d'un établissement privé. Le rapport est "contractuel" entre le patient et le médecin libéral qui a pris en charge le patient. Celui-ci demeure responsable médicalement du patient tout au long de son hospitalisation.

Prévention

Au-delà de sa fonction réparatrice, l'établissement joue un rôle important dans la prévention sanitaire, seul ou en collaboration avec certains partenaires de santé publics ou privés, notamment en matière de lutte contre le tabagisme, contre l'alcoolisme ou contre la tuberculose. Il occupe une place privilégiée dans le domaine du dépistage de certaines maladies, en particulier le cancer et le sida.

Enseignement et formation professionnelle

Un EPS est un centre de formation important au bénéfice des étudiants en médecine comme des étudiants inscrits à l'Institut de formation en soins infirmiers qui prépare aux métiers d'infirmier et d'aide-soignant. Les différents services reçoivent également très régulièrement des étudiants et des stagiaires dans divers domaines d'activité sanitaire et sociale. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) sont plus particulièrement impliqués dans ces activités.

Recherche scientifique et médicale

Les EPS participent à la recherche clinique dans un certain nombre de ses services médicaux.

Organisation administrative

Organes de l'établissement

Le conseil d'administration est l'organe délibérant de l'établissement et c'est lui qui adopte à ce titre les décisions les plus importantes^[5]. La présidence du conseil d'administration revient, pour les établissements locaux, au chef de l'exécutif local (le maire s'il s'agit d'un établissement communal, etc.)^[6]. Le conseil d'administration comprend des représentants des collectivités territoriales, des représentants du personnel, des représentants des usagers et des personnalités qualifiées, dont des professionnels de la santé non hospitaliers.

Le directeur est le représentant légal de l'établissement public de santé et il est chargé de sa gestion courante sous le contrôle du conseil d'administration^[7].

Le comité exécutif, instauré en 2005 sauf dans les hôpitaux locaux, regroupe à parité des membres de l'équipe de direction administrative et des représentants de la commission médicale d'établissement. Il prépare les travaux du conseil d'administration et conseille le directeur.

La commission médicale d'établissement est l'organe de représentation du personnel médical et pharmaceutique de l'établissement. Elle est consultée sur les principaux projets de l'établissement et joue un rôle d'évaluation et, dans certains cas, de décision à l'égard des praticiens exerçant dans l'établissement.

La commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques, qui a remplacé en 2005 la commission du service des soins infirmiers est un organe consultatif chargé de donner son avis sur l'organisation des soins infirmiers et l'accompagnement des patients, ainsi que sur la formation du personnel infirmier et de rééducation. Elle est aussi consultée sur le projet d'établissement.

Le comité technique d'établissement est l'organe de représentation du personnel non médical. Il est consulté sur les questions stratégiques et sur ce qui concerne le personnel (conditions de travail, politique sociale...). Il peut émettre des vœux.

Le comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail examine ces questions dans les mêmes conditions que dans les entreprises privées.

Organisation interne

Les établissements publics de santé, sauf les hôpitaux locaux, sont divisés, depuis 2005, en pôles d'activités. Ces pôles ont soit une activité clinique, soit une activité médico-technique. Chaque pôle est placé sous l'autorité d'un responsable de pôle choisi si possible parmi les praticiens titulaires, qui est assisté, d'une part d'un cadre de santé ou d'une sage-femme, d'autre part d'un cadre administratif.

Un conseil de pôle est consulté sur toutes les questions intéressant le pôle. Un pôle peut être divisé en structures internes.

Financement

Le financement des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier (PSPH) est essentiellement assuré par la tarification à l'activité (T2A), à hauteur de 50% en 2007 et de 100% à partir de 2008, ainsi que par la dotation annuelle complémentaire (DAC). Ces crédits sont essentiellement versés par l'assurance maladie (ce qui représente 90% de l'état prévisionnel des recettes et des dépenses), le solde correspondant à ce qui est versé par les malades et leurs mutuelles.

Structure

Place des établissements publics dans le paysage hospitalier

Au 31 décembre 2002, on comptait en France, 3 592 établissements ou entités juridiques sanitaires se partageant le secteur public (1 011 établissements publics de santé et le secteur privé (1 325 établissements sous Objectif quantifié national (OQN) et 1 256 établissements sous dotation globale). Cette dualité public/privé constitue une des particularités du système hospitalier français qui présente un paysage varié en faisant cohabiter des établissements de trois types. La France possède le système hospitalier privé le plus important en Europe tant en termes d’établissements que de lits.

Tableau 1: Tableau - Les grands Chiffres nationaux de l’Hospitalisation. (2002)

Capacité d’accueil

En 2004, ces établissements disposaient d’une capacité d’accueil de 485 769 lits en hospitalisation à temps complet et de 45 727 places en hospitalisation à temps partiel de jour et de nuit ou de chirurgie ambulatoire.

Catégories d'établissements publics de santé

On distingue plusieurs catégories d'établissements publics de santé :

• les 33^[8] centres hospitaliers régionaux (CHR) dont 30 ont le rôle de centre hospitalier universitaire (CHU) ;
• les hôpitaux locaux, en général de petites structures faiblement médicalisées ;
• les centres hospitaliers qui sont définis par défaut comme n'étant ni des CHR ni des hôpitaux locaux ; parmi ces centres hospitaliers, un au moins par département est spécialisé en santé mentale (ils sont connus sous le nom d'hôpitaux psychiatriques) ;
• quelques établissements à statut particulier n'entrant dans aucune des catégories ci-dessus.

L'Assistance publique - hôpitaux de Paris, l'Assistance publique - hôpitaux de Marseille et les Hospices civils de Lyon sont des CHR dont l'organisation, en raison de leur taille et de leur division sur plusieurs sites, présente des particularités.

Les établissements à statut particulier sont :

• les établissements publics de santé nationaux :
  • l'Hôpital des Quinze-Vingts
  • l'hôpital national de Saint-Maurice
  • l'établissement public de santé national de Fresnes, placé au sein de la prison de Fresnes
• le centre d'accueil et de soins hospitaliers de Nanterre ;
• trois établissements publics de santé de la France d'outre-mer ;
  • l'EPS de Saint-Pierre-et-Miquelon ;
  • l'EPS territorial de Mayotte ;
  • l'Agence de santé des îles Wallis-et-Futuna.

Personnel

Les établissements de santé emploient près d’un demi-million de personnes :

• 158 992 médecins, biologistes, odontologistes, pharmaciens, internes, faisant fonction d’internes et diplômés inter-universitaires de spécialité. On enregistre une certaine stabilité par rapport à 1998. Les deux tiers sont employés par les hôpitaux publics, 27 % dans les établissements privés sous OQN et 9 % dans les établissements privés sous dotation globale. Ces effectifs augmentent légèrement dans le secteur public (+0.9 %). Dans le secteur privé, les diminutions observées (-0.3 % pour les établissements sous dotation globale, -1.2 % pour ceux soumis à l’OQN) doivent être relativisées : elles concernent en grande partie, des médecins appelés à titre exceptionnel dont la contribution globale à l’activité est faible.

• 922 565 équivalent temps plein, personnels non médicaux, dont près de 70 % travaillent dans les services de soins. Les trois-quarts de ces personnels relèvent des établissements publics. Les effectifs augmentent de 0.9 % dans les hôpitaux publics, se maintiennent dans les établissements sous dotation globale et régressent de 0.3 % dans les établissements sous OQN. Le personnel des services de soins et sociaux est en hausse dans les trois catégories d’établissements notamment en ce qui concerne les infirmiers qu’ils soient spécialisés ou non.

Voir aussi

• Hôpital en France
• Service public hospitalier
• Hôpital 2007 ~ Hôpital 2012

Notes et références

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