Douleur thoracique

Une douleur thoracique est un symptôme important pouvant être parfois le révélateur d'une maladie grave dont le traitement est une urgence.

Toute douleur thoracique suspecte et prolongée (plus d'une dizaine de minutes) doit faire appeler les secours médicalisés (le « 15 » en France, le « 100 » en Belgique, le « 144 » en Suisse, le « 112 » partout en Europe, le « 911 » aux États-Unis).

Les causes en sont extrêmement variées et la description n'est typique que de manière inconstante. Une consultation médicale est le plus souvent nécessaire.

Comme toutes douleurs, elle peut être accompagnée d'un malaise vagal, voire d'une syncope.

Cinq diagnostics sont à éliminer en priorité car ils engagent le pronostic vital :

• infarctus du myocarde
• dissection aortique
• péricardite aigüe, tamponnade
• embolie pulmonaire
• pneumothorax

Terminologie

Suivant sa localisation, on parle de douleurs :

• rétrosternales : derrière le sternum, c'est-à-dire au centre du thorax.
• latéro-thoraciques : sur le côté.
• basithoraciques : en bas du thorax.

Causes cardiaques

Angor

Aussi appelé angine de poitrine, la douleur, dans les cas typiques, est décrite comme une oppression rétrosternale (au centre), constrictive (sensation d'étau), avec parfois une irradiation vers le bras gauche ou les mâchoires. Elle survient le plus souvent lors d'un effort et cesse à l'arrêt de ce dernier. Elle peut également être spontanée (sans circonstance déclenchante précise). Elle cesse en général après administration de trinitrine en quelques minutes.

Si elle ne cesse pas au bout d'une dizaine de minutes, on doit craindre un :

Infarctus du myocarde

L'infarctus du myocarde correspond à une occlusion aiguë d'une artère coronaire. C'est une urgence médicale nécessitant l'intervention rapide d'une équipe médicale afin de parvenir le plus rapidement possible à la réouverture de l'artère responsable.

Péricardite

La douleur est typiquement prolongée pendant plusieurs heures, inhibant la respiration (c'est-à-dire, augmentée lorsque le sujet respire profondément), parfois calmée par la position assise. Elle ressemble à un serrement des points thoraciques dont l'intensité varie. Elle correspond à une inflammation du péricarde. L'origine peut être infectieuse (bactérienne, virale, tuberculeuse), néoplasique, métabolique.

Autres

• syndrome de Dressler
• myocardite
• prolapsus de la valve mitrale
• dans le cadre d'un trouble du rythme
• rupture d'un anévrisme au niveau des sinus de Valsalva (portion O de l'aorte thoracique)
• hernie / éventration diaphragmatique

Causes vasculaires

Embolie pulmonaire

La douleur est inconstante et de description variée. Elle peut ou non s'associer à un essoufflement (dyspnée), une accélération de la fréquence cardiaque (tachycardie).

Dissection aortique

C'est une pathologie rare, correspondant à une déchirure de l'aorte thoracique, aboutissement à un décollement de sa paroi et pouvant conduire à sa rupture. Il s'agit d'une urgence absolue nécessitant une prise en charge chirurgicale la plus rapide possible. La douleur est typiquement prolongée et migratrice (par exemple d'abord au milieu du thorax, puis allant sur un côté, puis devenant abdominale).

Hypertension artérielle pulmonaire

Causes pulmonaires

La douleur est typiquement latéralisée, avec une composante respiratoire (variant avec cette dernière). Toute maladie pulmonaire aiguë peut provoquer une douleur : pneumopathie, épanchement pleural (gazeux : pneumothorax ; liquidien : pleurésie). Traumatismes et corps étrangers trachéo-bronchique.

Causes médiastinales

• tumeurs médiastinales
• pneumomédiastin
• médiastinites

Causes pariétales

• traumatisme
• toute maladie de la paroi thoracique peut provoquer une douleur. La douleur peut être aiguë ou chronique, et comporte parfois un caractère pariétal : une pression sur une partie de la cage thoracique provoque et reproduit la douleur (ce qui n'est pas le cas pour les autres causes). Dans le cadre de pathologies :
  • costales
  • musculaires
  • cutanées
  • neurologiques
• zona, infection virale se manifestant à ses débuts, s'il est thoracique, par une douleur prolongée, décrite comme en hémi-ceinture (partant du dos, allant sur un côté et devant et s'arrêtant à la ligne médiane).

Causes abdominales

Œsophage

• rupture de l'œsophage
• reflux gastro-œsophagien : la douleur est alors (survenant après les repas), déclenchée ou favorisée par la position allongée, réstrosternale ascendante, à type de brûlure, avec parfois sensation de régurgitations acides au fond de la gorge. Cette description est traduite par le terme pyrosis.
• œsophagite
• syndrome de Mallory-Weiss
• achalasie

Estomac

Typiquement épigastrique, la douleur de l'ulcère peut parfois être décrite comme thoracique.

Foie, vésicule biliaire

Les coliques hépatiques peuvent occasionner des douleurs basithoraciques droites, avec parfois une irradiation dans l'épaule droite.

Rate

Certaines pathologique de la rate donnent des douleurs basi-thoraciques gauche, pouvant irradier dans l'épaule gauche.

À part, le point de côté, latéro et basi thoracique gauche, survenant au cours d'un effort et cédant à l'arrêt de ce dernier et correspondant à une congestion de la rate sans conséquence.

Pancréas

Même si la douleur est typiquement épigastrique, transfixiante, elle est décrite parfois comme rétrosternale basse.

Causes psychiatriques

• anxiété
• attaque de panique
• somatisation
• dans le cadre d'une hypocondrie

Références

• Fass R. Dickman R. Non-cardiac chest pain : an update. Neurogastroenterol Motil. 2006 ; 18 (6) : 408-17.
• Chabot F. Juilliere Y. Douleur thoracique aiguë et chronique. Rev Prat. 2006 ; 56 (8) : 909-18.
• Ringstrom E. Freedman J. Approach to undifferentiated chest pain in the emergency department : a review of recent medical literature and published practice guidelines. Mt Sinai J Med 2006 ; 73 (2) : 499-505.Texte complet (PDF)

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