Pneumothorax en chirurgie thoracique

En médecine (pneumologie), le pneumothorax est un cas d'urgence médicale consistant en un épanchement d'air dans la cavité pleurale (accollement de la plèvre pariétale et viscérale, on parle de séreuse, elles tapissent respectivement la cage thoracique et les poumons). Le poumon s’affaisse alors avec des conséquences respiratoires et hémodynamiques parfois graves et urgentes pouvant aller jusqu'à la mort.

Image de pneumothorax gauche massif sur une radiographie pulmonaire, avec déviation médiastinale et trachéale controlatérale

Image de pneumothorax gauche (la plage noire située à droite sur l'image) sur un scanner thoracique. Le médiastin comprenant le coeur est au centre (en blanc). Un drain thoracique est visible (le rond noir à droite, entre les côtes).

Causes

Le pneumothorax est soit spontané soit traumatique. Lorsqu’il survient chez un patient sans maladie identifiable connue, il est dit « primaire » ; si le patient présente une maladie sous jacente en rapport avec le pneumothorax, il est alors dit « secondaire ».

Pneumothorax spontanés

Primaires

L’incidence est de 8-18 pour 100 000 par an chez les hommes et de 2-6 pour 100 000 par an chez les femmes.

Dans la plupart des cas, ce type de pneumothorax est idiopathique. Il survient principalement chez les personnes jeunes (entre 15 et 40 ans), grandes, longilignes et le plus souvent de sexe masculin.

Dans la structure du poumon, des alvéoles peuvent se rompre et laisser de l’air se collecter sous la plèvre viscérale formant ce que l’on appelle un « bleb » ou « bulle sous-pleurale emphysémateuse ». Quand, pour une raison connue ou non, un ou plusieurs de ces blebs se rompent, il se crée un pneumothorax. Ces blebs sont souvent localisés au niveau de l'apex du poumon, en quantité plus ou moins importantes et parfois sur les deux (forme bilatérale).

D'autres facteurs de risque existent comme le tabac, les variations brutales de la pression atmosphérique, les conditions climatiques, les expositions à des sons soutenus, répétés et à basses fréquences ; des formes familiales existent, et sont liés à des mutations génétiques connues.

Secondaires

Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Un pneumothorax peut arriver chez des personnes souffrant d'insuffisance respiratoire chronique, et des maladies broncho-pulmonaires obstructives.

• BPCO
• Emphysème
• Bronchite chronique

Les maladies infectieuses

• Syndrome d’ImmunoDéficience Acquise : ils sont habituellement dus à des pneumopathies à Pneumocystis carinii. Mais des infections à cytomégalo-virus et à mycobactéries sont aussi retrouvées ainsi que des syndromes de Kaposi

• Tuberculose
• Toutes les infections bactériennes, mycosiques et parasitaires

Tumeurs

Toute rupture d’une lésion maligne située dans le poumon peut occasionner un pneumothorax.

Cataménial

Ce sont des pneumothorax qui surviennent dans les 48-72 heures après la survenue des règles. La plupart sont situés à droite. Ils récidivent parfois pendant plusieurs années avant d’être diagnostiqués.

Origine génétique

• Mucoviscidose
• maladie de Marfan
• Syndrome d'Ehlers-Danlos

Divers

• Sarcoïdose, Asthme, histiocytose X, lymphangioleïomyomatose…
• Maladies de système et auto-immunes

Pneumothorax traumatiques

L'air passe alors par effraction du poumon vers la plèvre, cette dernière pouvant être lésée par plaie directe ou par une fracture de côtes.

Iatrogènes

C'est-à-dire comme complication d'un acte médical, lors de l'effraction de la plèvre et du poumon par une aiguille lors de la pose d'une voie veineuse centrale par cathétérisme des veines sous-clavières, lors d'une biopsie trans-thoracique ou plus rarement au cours d'une ventilation assistée mal réglée ou sous de fortes pressions.

Non iatrogènes

Traumas thoraciques fermés ou avec plaie pénétrante (couteau, arme à feu).

Pneumothorax thérapeutique

Le pneumothorax thérapeutique consiste à provoquer volontairement un pneumothorax dans le but de guérir une maladie. C'était le cas de la tuberculose, que l'on traitait de cette manière jusqu'aux années 1950.

Symptômes

Suivant l'importance, il peut se manifester par une simple douleur thoracique isolée, avec ou sans essoufflement (dyspnée) ou se traduire par un tableau de détresse respiratoire aiguë.

À l'examen

• Le murmure vésiculaire (bruit de respiration tel qu'il est entendu au stéthoscope) est classiquement diminué ou aboli d'un côté.
• La percussion du côté du thorax atteint montre un tympanisme (bruit creux).
• À l'inspection, on peut noter une immobilité du thorax du côté atteint.

Examens complémentaires

La radiographie pulmonaire de face permet de faire, en règle générale, le diagnostic, sous forme d'une clarté d'un sommet avec visualisation d'un fin liseré convexe vers le haut, correspondant au poumon rétracté. Dans les cas difficiles, on peut s'aider d'une radiographie prise en expiration. La présence simultanée d'un épanchement liquidien donne l'aspect de niveau hydro-aérique rectiligne horizontal caractéristique.

Physiopathologie

En temps normal, le poumon adhère à la paroi thoracique par l'existence d'une pression négative entre les deux feuillets de la plèvre. Suite à l'irruption d'air dans l'espace pleural, le poumon se trouve décollé de la paroi et rétracté dans le thorax en région hilaire (au niveau du hile du poumon). La conséquence est que la ventilation du côté est diminuée voire nulle.

Les symptômes dépendent du degré d’affaissement du poumon et de la fonction respiratoire du patient. Le poumon en s’affaissant affecte la capacité du patient à respirer, il peut donc avoir de la difficulté à respirer (dyspnée) à l’effort ou au repos. La plèvre est richement innervée, le patient peut donc avoir mal et tousser.

Premiers soins

Il nécessite une prise en charge en urgence pour juger de son importance et de la conduite de son traitement.

La mise sous oxygène peut être utile s'il est mal toléré, éventuellement guidé par la mesure de la saturation sanguine en oxygène (SaO2).

Les formes graves peuvent nécessiter une surveillance des constantes vitales

Bien que la radiologie ne détecte pas toujours les pneumothorax, la première ligne de soin exige une radio de face en inspiration puis en expiration si le cliché inspiratoire est non contributif, voire une tomodensitométrie (scanner) si poumon pathologique. Il peut parfois s'avérer nécessaire d'exécuter une radiologie thoracique de profil.

Traitement

Il est adapté à la symptomatologie, à l’étendue du pneumothorax et à l’état du poumon sous jacent.

Le traitement peut en être parfois médical, mais son règlement définitif ne sera souvent que chirurgical. Le traitement envisagé dépendra de la sévérité des symptômes et de la maladie sous jacente.

Le pneumothorax spontané de faible abondance guérit spontanément en 2 ou 3 semaines. Des antalgiques et du repos sont prescrits.

Le traitement conservateur

C'est la surveillance simple du patient et de son pneumothorax.

Elle est basée sur la constatation que la cavité pleurale réabsorbe spontanément l’air au rythme de 1,25% du volume de l’hémithorax par jour. Elle nécessite souvent une hospitalisation initiale de 24h, puis le patient peut retourner à son domicile en étant suivi régulièrement.

Elle est réservée aux pneumothorax de faible volume chez des patients asymptomatiques. Le risque est la survenue d’une complication (pneumothorax compressif). La nécessité d’une surveillance rapprochée prolongée est aussi un désavantage.

L’exsufflation à l’aiguille

Il s’agit d’évacuer l’air avec un petit cathéter relié à une aspiration d’air. La méthode est simple, mais si la fuite n’est pas cicatrisée le pneumothorax peut récidiver. Son inconvénient est donc son faible taux de succès de 20 à 50 %. Le risque d'infection existe, cette intervention doit être réalisée en milieu médicalisé dans des règles d'aseptie rigoureuses. Il en est, bien sûr, de même pour le drainage thoracique qui reste souvent l'intervention la plus pratiquée.

Le drainage thoracique

C’est la technique la plus utilisée et la plus efficace de première intention. Elle consiste à placer un drain thoracique en aspiration dans la cavité pleurale. Elle assure la ré expansion du poumon et favorise la cicatrisation.

Une fuite d’air prolongée (plus de 4-7 jours) nécessitera une chirurgie. Si le patient présente un haut risque anesthésique un drainage prolongé peut être envisagé éventuellement accompagné d’une pleurodèse.

La pleurodèse

Il s’agit de « coller » les 2 plèvres (pariétale et viscérale) l’une contre l’autre en créant une forte réaction inflammatoire. Cette réaction est créée le plus souvent en injectant dans la cavité pleurale une substance irritante comme du talc, des tétracyclines ou du sang autologue.

Les taux de récidive sont élevés de l’ordre de 20 à 40 %.

La plupart des chirurgiens sont réticents vis à vis de cette méthode surtout chez les patients jeunes. Le devenir des corps étrangers laissés dans la plèvre n’est pas totalement élucidé, et les gens jeunes ayant fait un pneumothorax pourront nécessiter ultérieurement une thoracotomie.

La chirurgie

Son but principal est d’éviter les récidives. Pour éviter les récidives à court terme les lésions pulmonaires (blebs, bulles) sont réséquées chirurgicalement en utilisant des agrafeuses mécaniques. La coagulation des blebs et bulles, par laser ou bistouri électrique, si elle permet de contrôler les fuites d’air et les saignements, est néanmoins entachée d’un taux de récidive allant jusqu’à 25 %.

Les récidives à moyen terme sont prévenues en réalisant l’oblitération de la cavité pleurale avec un principe analogue à la pleurodèse. Les moyens utilisés sont principalement la pleurectomie (ablation de la plèvre pariétale) et l’abrasion pleurale mécanique (la plèvre est frottée avec un tampon). Des substances irritantes sont utilisées par certains de manière complémentaire comme le talc, l’alcool iodé, ou les tétracyclines.

Le choix de la voie d’abord se fait habituellement entre la thoracoscopie vidéo-assistée et une petite thoracotomie.

Le taux de récidive est faible , après chirurgie il est en général inférieur à 2 %.

Les indications

• La chirurgie est proposée à tout pneumothorax récidivant dés la première récidive.
• Le premier épisode de pneumothorax peut bénéficier d’une chirurgie dans les indications suivantes :
  • L’absence de ré expansion du poumon malgré un drainage bien conduit
  • La fuite d’air prolongée
  • Le pneumothorax compressif : Il faut éviter que le patient récidive en faisant un nouveau pneumothorax compressif qui mettrait sa vie en danger s'il était loin de toute structure sanitaire
  • Le pneumothorax bilatéral : Il faut éviter que le patient récidive en faisant un nouveau pneumothorax bilatéral qui lui aussi mettrait sa vie en danger s'il était loin de toute structure sanitaire
  • L’hémothorax non résolu par le drainage thoracique : L’intervention est nécessaire pour faire cesser le saignement
  • Grosse bulle unique : La bulle comprime le poumon adjacent qui n’est donc pas utilisé à sa capacité normale, elle doit donc être enlevée
  • Certaines professions comme pilote de chasse, plongeur sous-marin professionnel, sportif de haut niveau : La récidive du pneumothorax pendant l’exercice de leur profession représente un risque vital pour ces patients.

Avant l’intervention

• La consultation et l’avis de l’anesthésiste est obligatoire et indispensable.
• La fibroscopie bronchique est intéressante pour exclure une lésion endobronchique, cancéreuse chez des patients tabagiques, ou pouvant empêcher la ré-expansion du poumon.
• Le scanner thoracique permet de faire le bilan des blebs et des bulles des 2 poumons, de dépister une éventuelle tumeur pulmonaire et de connaître l’état du poumon sous jacent.

Les complications

Elles peuvent être de survenue immédiate, de résistance au traitement ou survenir après le traitement.

Survenue immédiate

Le pneumothorax compressif

C’est une complication grave, non traitée elle peut-être rapidement mortelle. Il survient dans 2 à 3 % des cas. L’air qui rentre dans la cavité pleurale à l’inspiration ne peut plus en sortir à l’expiration habituellement sur un mécanisme de valve anti-retour. La pression augmente dans la plèvre comprimant le poumon (détresse respiratoire) et le cœur (détresse cardio-vasculaire).

Le pneumothorax bilatéral

Il survient de manière simultanée chez 1 % des pneumothorax et nécessite un traitement d’urgence par un drainage thoracique en aspiration des deux cavité pleurales.

L’hémothorax

Parfois des adhérences ("brides") se sont développées entre la plèvre pleurale et pariétale. Lors du pneumothorax si l’une d’entre elles se déchire, elle peut saigner dans la cavité pleurale, c’est l’hémothorax.

Le pneumo médiastin

L’air du pneumothorax va aller disséquer les tissus du médiastin.

Résistance au traitement

Lorsqu’elles sont drainées la plupart des fuites d’air se tarissent en 2 jours. Malgré un drainage adéquat le poumon peut ne pas se ré-expendre ou la fuite peut persister plus de 7 jours.

Survenue après traitement

Même si elle est classée parmi les complications, la récidive, alors qu'il n'y a pas eu de traitement chirurgical, n’est pas à proprement parler une complication mais plutôt un des aspects de l’évolution « normale » ou habituelle de l’histoire naturelle du pneumothorax.

Le risque de récidive du pneumothorax homo latéral (du même côté) est de 20 % à 2 ans après un premier épisode et de plus de 50 % après le deuxième épisode et augmente encore après le troisième épisode.

Le risque de pneumothorax controlatéral est de 12 %.

Historique

Jean Itard, un étudiant de René Laennec, a pour la première fois identifié un pneumothorax en 1803, et Laennec lui-même en décrivit l'image clinique complète en 1819.

Références

• Laennec RTH. Traité de l'auscultation médiate et des maladies des poumons et du cœur. Part II. Paris, 1819.
• J. Deslaurier, M. Beaulieu, J.-P. Despres. Transaxillary thoracothomy for the treatment of spontaneous pneumothorax, Annals of Thoracic Surgery, 1980; 30: 35
• SR Hazelrigg, RJ Landreneau, MJ Mack. Thoracoscopic stapled resection for spontaneous pneumothorax. Journal oh Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1993; 105: 389
• Paape K, Fry WA. Spontaneous pneumothorax. Chest Surgery Clinics of North America. 1994; 4: 517
• Compeau C, Johnston MR. Pneumothorax. in "Key Topics in Thoracic Surgery" Casson AG, Johnston MR, Bios Scientific Publishers

Voir aussi

• Urgentologie

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