Traumatisme psychologique

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Le traumatisme psychique (ou psychotraumatisme) est un terme désignant un type de dommage causé à la psyché après un événement traumatisant. Lorsque le traumatisme conduit à un trouble de stress post-traumatique, les dommages peuvent impliquer des changements chimiques cérébraux, changeant la réponse de l'individu à un futur stress.

Un événement traumatisant peut inclure une seule situation ou un ou plusieurs événements longs et répétés, qui peuvent complètement submerger la capacité de l'individu à intégrer les idées et émotions inculquée lors de cette expérience. Le traumatisme psychique peut conduire à de sérieuses conséquences négatives à long terme^[1].

Le traumatisme peut être causé par une variété d'événements, mais il en existe que quelques aspects communes. Il y a fréquemment une violation des idées reçues de l'individu concernant le monde et des droits de l'homme, mettant ces individus dans un état de confusion extrême et d'insécurité.

Le traumatisme psychique peut s'accompagner d'un traumatisme physique. Les causes et dangers typiques du traumatisme psychique peuvent inclure - abus sexuel, harcèlements, violence conjugale, endoctrinement, victime de l'alcool, menace ou témoin d'un événement marquant, particulièrement durant l'enfance. Des événements naturels tels que les séismes et éruptions volcaniques, les guerres ou autres violences aggravantes peuvent également contribuer à un traumatisme psychique. Un exposition à long terme à des situations telles que la pauvreté ou autres formes d'agression, comme les agressions verbales, peuvent être traumatisantes.

Cependant, de différents individus peuvent réagir différemment aux événements similaires. Un individu peut faire l'expérience d'un événement qui lui serait traumatisant alors qu'un autre individu peut ne pas souffrir d'un traumatisme lors du même événement.

Il existe aussi des formes de traumatisme plus courantes et que chacun a pu expérimenter. Par exemple l'accouchement (femme et enfant), ou encore les besoins naturels ou les évolutions physiologiques au cours de la vie d'un individu.

Historique

Méduse, Le Caravage (1592-1600). Dans la mythologie grecque, le regard de Méduse pétrifiait d'effroi quiconque le croisait. Cette métaphore est souvent utilisée par les psychanalystes pour évoquer l'effroi du traumatisme psychique.

Dans les leçons 18 à 22 des Leçons sur les maladies du système nerveux (1885-1887), portant sur sept cas d'hystérie masculine, Jean Martin Charcot déclare que les symptômes hystériques sont dus à un « choc » traumatique provoquant une dissociation de la conscience. De ce fait, le souvenir reste inconscient. Il pose ainsi les bases de la théorie « traumatico-dissociative » des névroses qui sera développée par Pierre Janet, Joseph Breuer et Sigmund Freud. Ces derniers, entre 1888 et 1889, entreprennent de « retrouver », sous hypnose, les souvenirs traumatiques de leurs patients.

Pour Freud, l'hystérie était la conséquence d'un traumatisme psychique, le plus souvent sexuel, sous forme d'une "séduction" plus ou moins active et explicite d'un adulte envers un enfant. Ce dernier refoulait l'événement traumatique qui, à l'adolescence, manifestait une incidence sur vie sexuelle, réelle ou fantasmatique.
L'événement primaire était rappelé à l'adolescence par un autre événement « d'apparence banale ». C'est la disproportion de la réaction pour ce dernier, et les symptômes s'y rattachant, qui laissaient entendre une origine plus ancienne, infantile. (cf. Le cas Dora, dans les Cinq Psychanalyses. Par la suite, Freud dépasse cette théorie (sa neurotica) et accorde un pouvoir traumatogène au fantasme ou plus précisément aux dérivés de l'inconscient.

La question du traumatisme refait surface avec le texte Au-delà du principe de plaisir (1920) où Freud la reprend à partir de la névrose traumatique, des névroses de guerre et de la compulsion de répétition. C'est l'avènement de la deuxième topique. Le traumatisme est vu comme faisant effraction et débordant la capacité de liaison de l'appareil psychique, qui forme un symptôme sous l'emprise de la répétition. Cette dernière est alors, à la fois, comme une résistance au progrès, au traitement (le patient semble répéter inlassablement ses souvenirs et vécus traumatiques) et comme une tentative de l'appareil psychique de reprendre une maîtrise ou de créer une liaison.

Même si l'accent, auparavant placé sur l'événement réel, a été déplacé sur le psychisme, la psychanalyse reste marquée par l'histoire des traumatismes. Sur ce point, les théories se sont développées (Sandor Ferenczi, etc.). Aujourd'hui, il est reproché à Freud d'avoir caché des abus dont auraient été victimes plusieurs de ses patients (cf. Alice Miller). Le procès d'intention qui sous-tend ces critiques n'évacue pas un fait capital : l'aptitude du psychisme à produire des fantasmes inconscients qui peuvent être perturbants. Cette révolution peine encore à être entendue. Il est considéré que ce qui est traumatisant vient de l'extérieur et que tout ce qui vient de l'inconscient serait de l'ordre de l'imagination.

Avec le progrès des neurosciences, de nouvelles approches du traumatisme sont apparues et font retour précisément sur une réalité longtemps écartée au profit du seul fantasme par certains psychanalystes. Cette propension était déjà dénoncée par Sandor Ferenczi (congrès de l’International Psychoanalytical Association de Wiesbaden – 1932). Selon cette conception, la psyché est conçue d’un point de vue psychoneurologique. C'est-à-dire que l’organisation du système psychique dépend du développement de la personne et des diverses informations reçues au cours de sa vie (cf. les travaux d’Endel Tulving et de Jean Piaget entre autres). Cela concerne aussi bien les aspects cognitifs (mémoire sémantique) que moteurs (mémoire procédurale). De plus, le fonctionnement de la psyché est inséparable de celui du cerveau pour ce qui est des rapports entre les différentes aires sensorielles, émotionnelles (système limbique), de représentation perceptive, prémotrices, motrices, etc., au fur et à mesure de sa saisie par les organes des sens.

Selon J. Roques (2004 - 2007 - 2008) toute information nouvelle doit pouvoir être mémorisée à long terme, c'est-à-dire « digérée », ce qui correspond à la mise en route du système vagal (processus de détente cholinergique). Tout événement est d'abord traité par le système limbique (notamment le thalamus et l’amygdale - cf. les deux circuits de la peur de J. Ledoux). Quand il s’agit d’une situation potentiellement traumatique, le sujet ne peut ni l’éviter ni l’affronter. De plus, aucune mise en mémoire à long terme ne peut se faire. Dès lors, l’événement reste en attente, classé dans une mémoire implicite/ motrice (cf. Francine Shapiro). Il se présente sans cesse en vue de sa résolution dès que le sujet s’apaise ou se détend (système parasympathique). Les centres de la peur (amygdale notamment) sont alors à nouveau saisis et donnent instantanément la primeur au système orthosympathique. Dans l’urgence, aucune détente n’est possible. Le mécanisme de survie prime sur celui de la mémorisation.

Ce modèle permet de rendre compte de la compulsion de répétition, déjà décrite par Freud, et de tous les divers phénomènes pathologiques qui accompagnent le traumatisme psychique.

Circonstances

Un traumatisme désigne une expérience de violence hors du commun au cours de laquelle l’intégrité physique et psychique d’un individu ou d’un groupe a été menacée.

Lorsque le traumatisme désigne l'effet sur l'individu d'un événement, il est question d'événement traumatogène ou potentiellement traumatique. La notion de traumatisme psychique ne se réduit pas à cette conception factuelle. Par ailleurs, un même "événement" vécu par plusieurs personnes, pourra avoir des effets traumatiques très différents d'une personne à l'autre.

Pour avoir un effet potentiellement traumatique, l'événement représente une menace pour l'intégrité de la personne, dépassant ses possibilités de réaction, survenant de manière soudaine et non anticipée, et s'accompagnant d'un sentiment de terreur, de détresse, d'effroi, de solitude, d'abandon, etc. La gamme des événements traumatogènes est donc large :

• Violence physique
• Violence sexuelle
• Catastrophe naturelle
• Guerre
• Découverte inopinée de cadavre
• Exposition à des scènes de violence...
• Et plus généralement dans un sens étendu, dans tous les cas où une personne ne peut s'empêcher de penser à une situation qui l'a débordée émotionnellement.

Selon L. Terr, il y a deux catégories de traumatismes :

Le traumatisme de type 1 se rapporte à un événement unique, isolé, limité dans le temps (accident, catastrophe naturelle, agression physique, viol, deuil traumatique, etc.).

Le traumatisme de type 2 correspond à une situation qui se répète : l’individu se trouve réexposé à un danger identique ou comparable (violences familiales, guerres, traumatismes secondaires des professionnels de l’aide, etc.).

Psychopathologie

La compréhension du mécanisme du traumatisme varie selon les écoles :

• Pour le courant psychanalytique, tout se passe comme si le sujet victime d'un évènement traumatisant ne pouvait rattacher celui-ci à la chaîne signifiante. Lors du traumatisme, le "réel de la mort" (François Lebigot) c'est-à-dire une image de sa propre mort jusque-là inimaginable, fait effraction dans le psychisme du sujet.
• Selon les théoriciens de l’EMDR les pathologies d’origine traumatiques doivent être considérées sur un plan psychoneurologique. Elles n'apparaissent plus seulement sur un plan sémantique, comme dues à la confrontation du sujet au "réel de la mort", mais dépendantes d'un processus neurologique. Ce processus oppose un principe de survie et un principe de traitement de l’information. Pour simplifier, celle-ci durant la phase de relâchement parasympathique passe d’une zone de stockage provisoire (l’hippocampe) à une zone de stockage à long terme (le cortex cérébral). Mais quand une victime d’un traumatisme relâche son contrôle elle revit l'événement et elle se sent de nouveau en danger, ce qui stoppe aussitôt le processus de traitement. L’information reste donc en l'état et se présente sans cesse à la conscience (Roques 2004).
• Selon Roques (2007) il convient de rajouter encore toutes sortes de traumatismes qui ne mettent pas en danger de mort physique une personne (le sujet ou un tiers), mais son estime de soi. De fait, le traumatisme psychique ne peut se comprendre que dans la relativité, par rapport à un cadre social dans lequel le sujet se reconnaît. Il est nécessaire alors de compléter le modèle classique par des concepts faisant intervenir des états du moi et une théorie des réseaux de mémoires. Ainsi peuvent être expliqués des phénomènes dissociatifs de fragmentation du « Moi ».
• Pour le courant de la psychologie humaniste qui a émergé aux États-Unis après la Seconde guerre mondiale (Eric Berne, Carl Rogers, Milton Erickson, Fritz Perls), le traumatisme est rattaché à la souffrance psychique de l'individu (occasionnée par un événement violent). Le traumatisme peut avoir des origines diverses (guerre, accident, maltraitance, abus, chocs divers...), il peut être verbalisable ou non selon le stade de développement de l'individu (ex : les traumatismes chez le fœtus), et il peut être conscient ou non (du fait des mécanismes d'amnésie ou refoulement).
• Pour les théoriciens des troubles de la personnalité multiple, maintenant appelés troubles dissociatifs de l'identité, ces derniers sont dus à de graves traumatismes subis durant l'enfance, plus exactement aux dissociations provoquées par ces traumatismes. Impuissant, paralysé par la douleur et la honte, l'enfant n'aurait eu d'autre recours que de dissocier l'événement traumatique du reste du psychisme.

Conséquences des traumatismes psychiques

Lorsqu'il y a eu traumatisme psychique, des troubles peuvent apparaître de manière transitoire ou durable.

Manifestations immédiates

Pendant l’événement traumatique, le corps réagit : c’est la réaction très courte d’immobilité ou « freezing » du système parasympathique (sidération cognitive, affective et motrice), puis celle de fuite/combat du système sympathique (tachycardie, hyperventilation) pouvant se manifester par des comportements d'agitation, fuite panique, réactions mimétiques, voire des manifestations névrotiques (crise hystérique, phobie) ou psychotiques (délires, désorientation) chez des sujets prédisposés.

Une fois l’événement terminé, survient la phase de réaction du stress aigu (agitation, angoisse, souvenirs intrusifs, absence d’émotions…). Ce sont des réactions normales et naturelles après une expérience traumatique.

Manifestations post-immédiates

L’événement traumatique peut être vécu comme:

• une vague de stress aigu (reviviscence du traumatisme, insomnie) reliée à des symptômes anxieux (insécurité, angoisse).
• un choc ou chaos émotionnel.
• des symptômes dépressifs (sentiment d’impuissance, perte de repères, deuil impossible, crise de sens dans la vie).

Manifestations différées

Après une période, il peut arriver que les réactions prennent la forme de symptômes tels que l’hyperexcitation somatique (agitation, angoisse), syndrome de répétition (souvenirs récurrents intrusifs, cauchemars), la dissociation (détachement) et l’évitement (anxiété situationnelle ou sociale). Ceci correspond à l’état de stress post-traumatique (ESPT). Finalement, cet état peut devenir chronique et être associé à d’autres problèmes (alcoolisme, dépression, anxiété, troubles du sommeil,….)^[2].

Séquelles

Les séquelles à long terme du trauma psychique consistent essentiellement en une dissociation binaire généralisée de la pensée et du comportement, qui fait osciller ceux-ci entre deux excès contraires, ce qui amène à la fois à des dichotomies cognitives radicales ( pensée binaire ou manichéenne ), et à des dissociations comportementales et pulsionnelles (qui sont prises pour une ambivalence constitutionnelle). Cela se traduit en clinique par des alternances ou alternatives de type impulsion / inhibition, auto-obligation / autointerdiction, compulsion irrépressible / blocage incoercible, etc...L'usage normal (adapté et auto-régulé) de la pulsion est désormais exclu ou impossible. La capacité à se défendre (l'usage du "non") étant perdue, c'est le corps qui dit non et qui refuse. C'est le symptôme qui est chargé de traduire la souffrance psychique ( principe de la somatisation). L'"incapacité à" de l'inhibition (névrose) est donc en réalité une "capacité à ne pas" (agir), tandis que réciproquement l'"incapacité à s'empêcher de" , qui caractérise l'impulsivité, est en réalité une "capacité à ne plus (subir)". Ceci est particulièrement vrai des traumas sexuels infantiles (incestueux ou extrafamiliaux), qui sont responsables de l'immense majorité des symptômes d'inhibition, de compulsion et de perversion sexuelles, observés chez l'adulte, qu'il est possible de rattacher causalement au geste ou à l'acte de l'abuseur dans la plupart des cas.

Interventions thérapeutiques

Il faut distinguer 3 types d'intervention :

A visée préventive après un incident potentiellement traumatique : Parfois il faut intervenir rapidement pour éviter le développement d'une névrose traumatique (ou PTSD pour les DSM) marquée par une chronicisation des symptômes liés au choc psychique. D'où l'utilisation de ce qui est appelé "débriefing", dont le but est de permettre à un sujet victime d'un incident potentiellement traumatique de se repositionner clairement. L'utilisation du débriefing va parfois de pair avec un traitement curatif ultérieur plus approfondi. Le débriefing est une technique d'entretien thérapeutique qui se fait après un certain laps de temps après l'évènement violent : 24 à 72 heures ou plus pour les traumas de type 1 (évènement unique) et dans certains cas plusieurs années après pour les traumas de type 2 (évènements multiples et répétés de type maltraitance).

Le débriefing psychologique se pratique sur des personnes volontaires, en groupe ou individuellement, après tout évènement traumatisant. Toutefois, les études (Méta-étude de Nathalie Prieto 2004) sur le débriefing (psychologie) incitent à la prudence quant à ce type d'approche si elle est mal indiquée ou maladroitement menée, ce qui paraît être souvent le cas ; un risque de sur-traumatisation n'étant pas à écarter.

À visée de gestion du stress : Il existe différentes techniques thérapeutiques pour gérer le stress traumatique en apprenant à mieux le contrôler : le débriefing est parfois accompagné de techniques de contrôle de la respiration pour moduler le système sympathique/parasympathique, des techniques de relaxation, de méditation (mindfulness pe), sophrologie, etc.

À visée curative : Essentiellement sont utilisées les thérapies comportementales et cognitives (TCC) et l'EMDR. Pour mémoire on^{[Qui ?]} peut également rappeler l’utilité de l’hypnose, hélas souvent difficile à mettre en œuvre^{[réf. nécessaire]}.

Efficacité des psychothérapies

L'efficacité des psychothérapies dans le traitement de l'état de stress post-traumatique a été évaluée en 2004, par une étude de la littérature réalisée par l'INSERM avec une méthodologie inspirée de la médecine fondée sur les faits. Selon cette évaluation, les thérapies cognitivo-comportementales (dont l'EMDR) font la preuve d'une efficacité^[3] supérieure aux thérapies basées principalement sur l'écoute et la parole.

Actuellement, il semblerait que le traitement le plus rapide et le moins pénible pour le patient, dans le traitement des traumatismes psychiques, soit la thérapie EMDR. Elle est d'ailleurs recommandée pour le traitement du syndrome de stress post-traumatique par des instances comme la Haute Autorité de la Santé en France (HAS - juin 2007 - page 18 - prise en charge de l'ESPT - chapitre psychothérapies structurées), l'INSERM (2004) [1], l'American Psychiatric Association (2004)[2], le département de la défense et les hôpitaux des vétérans aux États-Unis (2004)[3], etc.

Traitements pharmacologiques

Selon une étude controversée, chaque fois que le souvenir traumatique serait remémoré, la personne atteinte libèrerait des catécholamines qui aurait pour effet de l'entretenir dans son état d'alerte et de consolider le souvenir en le rendant plus vif^[4]. Des chercheurs ont voulu savoir s'il était possible d'interrompre ce cercle vicieux en administrant des antagonistes des catécholamines. Le propanolol, un béta-bloquant, serait efficace pour aider à guérir d'un traumatisme^[5]. Certains critiques estiment que nous sommes en terrain glissant, puisqu'il serait possible d'effacer à volonté des souvenirs de viol ou d'autres violences, donc de les rendre plus « acceptables », en définitive.

Notes et références

Annexes

Bibliographie

• Sigmund Freud, Au-delà du principe de plaisir (1920), Paris, Payot, coll. "Petite Bibliothèque Payot", 2010, ISBN 2-228-90553-4
• Sandor Ferenczi Le Traumatisme, Paris, Payot, coll. "Petite Bibliothèque Payot", 2006, (ISBN 2228900699)
• Sandor Ferenczi : Confusion de langue entre les adultes et l'enfant suivi de Le rêve du nourrisson savant et d'extraits du journal clinique, Paris, Payot, coll. "Petite Bibliothèque Payot", 2004, (ISBN 2228899186)
• Judith Dupont, La Notion de trauma selon Ferenczi et ses effets sur la recherche psychanalytique ultérieure, Filigrane, 2008
• Caroline Garland (sous la direction de) : Comprendre le traumatisme, Hublot, 2001, ISBN 2-912186-14-5
• Claude Barrois : Les Névroses traumatiques : le psychothérapeute face aux détresses des chocs psychiques, Dunod, 1998, ISBN 2-10-004037-5
• François Lebigot : Traiter les traumatismes psychiques. Clinique et prise en charge Dunod, 2005, ISBN 2-10-007067-3
• Didier Fassin & Richard Rechtman, L'empire du traumatisme. Enquête sur la condition de victime, Flammarion, 2007, ISBN 978-2-08-210449-4
• François Lebigot et coll. : Victimologie-Criminologie Approches cliniques : Tome 5, Situation d'urgence, situation de crise, clinique du traumatisme immédiat, Champ Social, 2005, ISBN 2-913376-47-9
• Michel de Clercq, François Lebigot : Les traumatismes psychiques, Masson, 2001, ISBN 2-294-00021-8
• Marie-Claude Defores, Yvan Piedimonte, La Constitution de l'être, Bréal, 2009, ISBN 978-2-7495-0923-5
• Françoise Brette, Sylvie Dreyfus, Thierry Bokanowski, Claude Janin, Robert Asséo, Joyce McDougall ,Janine Altounian : Le traumatisme psychique : Organisation et désorganisation, PUF, Monographie de la Revue française de psychanalyse, 2005, ISBN 2-13-055164-5
• « Victimes », No spécial de l'Évolution psychiatrique, 2002, ISBN 2-84299-382-9
• Roisin Jacques. De la survivance à la vie.Essai sur le traumatisme psychique et sa guérison PUF, "Hors collection", 2010
• Gisela Perren-Klingler, Maux en mots, Institut Psychotrauma
• Roques, J., « EMDR- Une révolution thérapeutique », La Méridienne, Desclée De Brouwer, sept. 2004
• Roques, Jacques, Guérir avec l'EMDR - Traitements - Théorie - Témoignages, le Seuil, janvier 2007
• Roques, Jacques, Découvrir l'EMDR - InterEditions, mai 2008
• Shapiro, Francine, Des yeux pour guérir, Éditions du Seuil, 2005
• Shapiro, Francine, Manuel d'EMDR, Interéditions, mai 2007
• Saverio Tomasella, Le Sentiment d'abandon - Guérir de ses blessures d'enfant, Eyrolles, 2010, ISBN 978-2-212-54530-2
• Saverio Tomasella, La Traversée des tempêtes - Renaître après un traumatisme, Eyrolles, 2011, ISBN 978-2-212-54834-1
• Collectif : Victimes... et après, in Revue Le Coq Héron, N° 195, Erès, 2009, ISBN 2-7492-1000-3
• Collectif : Résilience et rémanence des traumatismes, in Le Coq-Héron, N° 181, Erès, 2005, ISBN 2-7492-0407-0
• Vaiva et All: Psychotraumatismes : prise en charge et traitements, Masson, 2005

Articles connexes

• Névrose traumatique
• Débriefing (psychologie)
• Victimologie
• EMDR

Liens externes

• Traumatisme et stress traumatique; EMDR
• La notion de trauma
• Trauma : quelques repères

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