Assurance maladie (France)

L’assurance maladie en France est une des quatre branches de la Sécurité sociale en France. Elle fait intervenir des organismes paritaires composés pour moitié des représentants des employeurs et des salariés gérant un service public. Elle est constituée de trois principaux régimes. Le régime général, géré par l'Assurance Maladie, l'assureur solidaire de quatre personnes sur cinq en France. Le régime agricole, géré par la caisse centrale de la Mutualité Sociale Agricole (MSA), couvre les exploitants et les salariés agricoles. Le régime social des indépendants (RSI) couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales. Il existe également d'autres régimes dits spéciaux. Par exemple, le régime de la SNCF.

Sommaire 1 Histoire 2 Les différents régimes de la branche maladie 2.1 Le régime général 2.2 Le régime agricole 2.3 Le régime social des indépendants 2.4 Les autres régimes dits « spéciaux » 3 Le financement de la branche maladie 3.1 Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS) 3.2 Le déficit du régime général 3.3 Comité d’alerte de l’assurance maladie et plan de redressement 3.4 Des déremboursements réguliers 4 Les dépenses d’assurance maladie à l’horizon 2015 4.1 Maladies de longue durée 5 Fraude 6 Notes et références 7 Articles connexes

Histoire

À l'origine réservé aux salariés et à leur famille, le régime général s'est progressivement élargi à d'autres catégories de la population (jeunes libérés du service militaire, femmes divorcées ne travaillant pas, anciens détenus, etc.)

Les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945 prises par le gouvernement du Général de Gaulle créent une organisation de la Sécurité sociale. Ces ordonnances fusionnent toutes les anciennes assurances pour introduire un mécanisme de compensation entre les régimes subsistants. Elles prévoient le principe d'une « gestion des institutions de Sécurité sociale par les intéressés ». La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la sécurité sociale à l’ensemble de la population^[1].

La loi en date du 30 octobre 1946 intègre la réparation des accidents du travail à la Sécurité sociale^[2].

Avec l'allongement de l'espérance de vie, le développement des progrès médicaux et l'amélioration des retraites, la Sécurité sociale se trouve bientôt confrontée à des difficultés financières. Pour y remédier, le régime général fait l’objet de plusieurs refontes par l’ordonnance du 21 août 1967 instituant une séparation en trois branches autonomes : maladie (CNAMTS), famille (CNAF) vieillesse (CNAVTS). Chaque branche est alors responsable de ses ressources et de ses dépenses.

Le plan Juppé instituant la réforme de 1996 implique une nouvelle chaîne de responsabilités telle que, la maîtrise des dépense entre les acteurs du système de protection sociale : Gouvernement, Parlement, gestionnaires des systèmes de Sécurité sociale, professions de santé et assurés sociaux^[3]. Il est mis en œuvre par les trois ordonnances du 24 avril 1996 relatives à la maîtrise médicalisée des dépenses de soins, à l'organisation de la Sécurité sociale, et à la réforme de l'hospitalisation publique et privée^[4].

Créée par la loi du 27 juillet 1999 de Martine Aubry, la Couverture maladie universelle (CMU de base) et la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) sont entrées en vigueur le 1er janvier 2000. La CMU assure aux personnes résidant en France depuis plus de trois mois, une affiliation au régime de base de la Sécurité sociale, de bénéficier de la prise en charge de ses soins (maladie et maternité) quelle que soit son activité.

La Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) permet aux personnes ayant de faibles ressources (par exemple, 7 447 euros par an pour une personne seule en France métropolitaine au 1er juillet 2008), une prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais, y compris pour la part non remboursée par l’Assurance Maladie et le forfait journalier hospitalier^[5].

La réforme Douste-Blazy mise en œuvre par la Loi du 13 août 2004 crée le parcours de soins coordonnés par le médecin traitant choisi par chaque assuré de 16 ans et plus.

Les différents régimes de la branche maladie

Le système social d’assurance maladie couvre aujourd'hui presque toute la population. Cette généralisation de la protection sociale est assurée par plusieurs régimes.

Le régime général

Le régime général est géré par l'Assurance Maladie. Elle assure à près de 56 millions de bénéficiaires une protection au regard de cinq risques : maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail/maladies professionnelles.

L’Assurance Maladie mène une politique de gestion du risque qui vise à améliorer la santé de la population, en renforçant l’efficacité du système de soins et en maîtrisant l’évolution des dépenses de santé. L’Assurance Maladie finance près de 75 % des dépenses de santé. En moyenne, en 2006, chaque assuré du Régime général a perçu près de 1890 euros de remboursement de soins^[6].

Les organismes d’Assurance Maladie forment un réseau de structures départementales et régionales : Un siège social (CNAMTS), 128 Caisses Primaires (CPAM), 16 Caisses Régionales (CRAM), 22 Unions Régionales (URCAM)…

Le régime agricole

Il couvre les exploitants et les salariés agricoles. Il est géré par la Caisse centrale de la Mutualité sociale agricole (MSA).

Le régime social des indépendants

Il couvre les artisans, commerçants, industriels et professions libérales, et est géré par différents organismes, notamment la Caisse nationale d'Assurance Maladie des professions indépendantes.

Les autres régimes dits « spéciaux »

• régime des marins et inscrits maritimes (ENIM) ;
• régime des Mines ;
• régime de la SNCF ;
• régime de la RATP ;
• régime d'EDF-GDF ;
• régime de la Banque de France ;
• régime de l'Assemblée Nationale ;
• régime du Sénat ;
• régime des clercs et employés de notaire ;
• régime des ministres
• etc.

Le financement de la branche maladie

Pour le régime général de la branche maladie, l’essentiel des recettes provient des cotisations sociales (47 % des recettes totales) et de la CSG (34 %). Les autres prélèvements (impôts et taxes divers) concernant les taxes sur l’alcool, le tabac, les contributions de l’industrie pharmaceutique (9,4 % des recettes)^[7].

Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS)

Le financement de la Sécurité Sociale est assuré par le projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS). Le Parlement vote chaque année la Loi de financement de la sécurité sociale et fixe l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM)^[8].

Le déficit du régime général

Depuis 2007, les actions engagées par l'Assurance Maladie ont permis de poursuivre un redressement et de diminuer de 1,3 milliard d'euros le déficit. Il atteint -4,6 milliards d'euros en 2007 contre -5,9 milliards d'euros en 2006. ^[9]

Selon la Commission des comptes de la Sécurité Sociale, le déficit définitif du régime général pour 2008 s’établit à -4,4 milliards d’euros^[10].

En 2009, l’effet de la crise et la baisse de la masse salariale conduisent à dégrader le déficit (-1,25% au lieu de 2,75% en LFSS). La Commission des comptes de la Sécurité sociale prévoit un déficit du régime général de la branche maladie de 9,4 milliards d’euros. Dans ce contexte, le Ministère de la Santé et le Ministère du Budget ont réaffirmé leur objectif de respecter l’ONDAM et de maîtriser les dépenses de santé^[11].

Comité d’alerte de l’assurance maladie et plan de redressement

Créé par la loi du 13 août 2004, le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie est chargé d’alerter le Parlement, le Gouvernement et les Caisses nationales d’assurance maladie en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement. Le risque de dépassement est jugé sérieux si son ampleur prévisible est supérieure à un seuil fixé par décret et qui ne peut excéder 1 %. Le décret du 12 octobre 2004 a fixé ce seuil à 0,75 %^[12].

Pour la première fois depuis sa création en 2004, le comité d'alerte sur les dépenses d'assurance-maladie exige un plan de redressement de l'Assurance Maladie le 29 mai 2007 pour les dépenses de l’année 2006. Selon la Commission des comptes de la sécurité sociale, les dépenses maladie pour le régime général étaient supérieures de 2,2 milliards à l’ONDAM voté. Ce dépassement concernait principalement les prestations remboursées dans les soins de ville. Une partie de l’aggravation du déficit s’est également expliqué par une évolution moins favorable que prévue des recettes.

En réponse à l’aggravation de ce déficit, plusieurs mesures furent proposées relatives aux dispositifs médicaux, au renforcement du parcours de soins, à la maîtrise et la qualité des soins^[13]. Il comportera des mesures de renforcement du parcours de soins coordonnés autour du médecin traitant. Il prévoira de pénaliser financièrement les assurés sociaux qui restent en dehors de ce parcours, soit qu'ils n'aient pas de médecin traitant, soit qu'ils ne passent pas par lui pour consulter un spécialiste.

Les avis du comité d’alerte du 30 mai 2008 et du 29 mai 2009 ont jugé que la situation des dépenses au regard des estimations présentées à ces dates ne justifiait pas le déclenchement de la procédure d’alerte.

Des déremboursements réguliers

• Dans les années 1960 les remboursements dentaires et optiques ont été fortement réduits

• Un ticket modérateur (part laissé à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie)^[14] fixé à 20 % est institué dès l’ordonnance de 1945 sur les soins et les frais médicaux remboursables. Certains cas d’exonération sont fixés en particulier pour les bénéficiaires de l’assurance longue maladie^[15]. Aujourd’hui, le montant du ticket modérateur varie en fonction de la situation de l’assuré et du respect du parcours de soins coordonnés. Les assurés souffrant d’une Affection de longue durée (ALD) bénéficient de l’exonération du ticket modérateur^[16].

• Un forfait hospitalier créé par la loi du 9 janvier 1983 et fixé à 20 francs. Il est régulièrement augmenté entre 1984 et 2007^[17]. Depuis le 1er janvier 2007, il est fixé à 16 euros par jour en hôpital ou en clinique et 12 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé^[18].

• Des médicaments de confort ont vu leur taux de remboursement réduit ou supprimé

• Depuis le 1er janvier 2005, une participation forfaitaire de 1 euro est demandée aux assurés de plus de 18 ans. Elle s'applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale. Elle est limitée à 4 euros par jour pour un même professionnel de santé et plafonné à 50 euros par an et par personne^[19].

• Depuis le 1er septembre 2006, le forfait 18 € s'applique pour les actes médicaux d'un montant supérieur ou égal à 91 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50 euros. Les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros^[20].

• Depuis le 1er janvier 2008, une franchise médicale de 50 centimes d’euros est instituée sur le remboursement de chaque boîte de médicaments, de chaque acte paramédical et de deux euros pour chaque transport sanitaire, dans la limite de 50 euros pas an et par personne.

Les dépenses d’assurance maladie à l’horizon 2015

La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) considère que le rythme de croissance annuelle des vingt-cinq dernières années (1,3 point supérieur au produit intérieur brut) devrait se maintenir. Les dépenses d'assurance-maladie (dépenses de santé) devraient atteindre 210 milliards d'euros en 2015 contre 140 milliards en 2005, soit une hausse de 50 %.

Par ailleurs, selon les projections, le taux de croissance des dépenses pour les assurés en ALD et les autres assurés seraient respectivement de +21% et de +20% entre 2005 et 2015. Les dépenses liées aux Affections de Longue Durée (ALD) constituent un enjeu pour le système de santé. L’Assurance Maladie estime que 70% des remboursements seraient concentrés sur les ALD en 2015 contre 60% actuellement. La croissance des dépenses d’ALD représenterait plus de 80% de la hausse tendancielle des dépenses, principalement sur les dépenses de médicaments et d’hospitalisation^[21].

Maladies de longue durée

A l'origine de cette aggravation, l'augmentation des maladies chroniques (Affections de longue durée, ALD) et des polypathologies, devrait peser très lourdement.

Selon la CNAM, 73 % des dépenses de soins de ville (1 000 euros par an et par assuré) étaient, en 2005, concentrées sur 20 % des assurés sociaux, soit 7,4 millions de patients atteints d'une des maladies reconnues en affection de longue durée (ALD) couverte à 100 % pour la partie spécifique de leur traitement.

En 2015, leur nombre pourrait atteindre 12 millions. Parmi elles, les victimes de cancers risquent de passer de 1,4 million en 2005 à 2,6 millions en 2015 et les diabétiques de 1,3 million à 2,6 millions. Il devrait s'y ajouter l'augmentation de la prévalence des maladies cardio-vasculaires, des insuffisances respiratoires chroniques, les maladies neurologiques ainsi que les troubles liées au vieillissement comme la maladie d'Alzheimer. La croissance des dépenses liées aux affections de longue durée (ALD) représenterait plus de 80 % de la hausse des dépenses.

Fraude

• En 2008, 132 millions d'euros ont été récupérés suite à la découverte de fraudes. Soit 10 fois plus qu'en 2005. ^[22]

Notes et références

• Le gouvernement rappelé à l'ordre sur le dérapage des dépenses de l'Assurance-Maladie, Le Monde, 29 mai 2007
• Les dépenses de santé pourraient augmenter de 50 % d'ici à 2015, Le Monde, 9 juillet 2007
• Les dépenses d'Assurance Maladie à l'horizon 2015 Dossier de presse de la CNAM, 5 juillet 2007
• Chiffres et repères 2007 de l'Assurance Maladie

Articles connexes

• Système de santé français
• Caisse nationale d'assurance maladie

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