Assurance maladie (Suisse)

L'assurance maladie en Suisse (assurance obligatoire) est organisée par une loi fédérale, la loi sur l'assurance-maladie^[1] ou LAMal. Elle prévoit que chaque citoyen est obligatoirement assuré contre les risques liés à la maladie et aux accidents. L'assurance-maladie privée est organisée par une autre loi fédérale.

Historique

Elle est entrée en vigueur le 1^er janvier 1996 en remplaçant la LAMa de 1912. La révolution de cette loi a été d’introduire un caractère obligatoire à l’assurance de base en cas de maladie ou accident en Suisse.

• Le 26 octobre 1890 le peuple et les cantons acceptent l'article 34bis de la constitution fédérale chargeant la Confédération Helvétique de régler, par voie législative, l'assurance sociale en cas d'accident et de maladie.
• Adoptée par le Parlement le 5 octobre 1899, la "loi fédérale sur l'assurance en cas de maladie et d'accidents incluant l'assurance militaire", dite "Lex Forrer", fut rejetée par le peuple le 20 mai 1900.
• Le 13 juin 1911, le Parlement adopta la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMA), adoption qui fut confirmée par le peuple le 4 février 1912.
• En vigueur depuis 1914, la LAMA n'a été modifiée que par une seule révision partielle importante, en 1964, et ce même si des commissions d'experts examinèrent en 1921, en 1947 et en 1952 des projets de révision.
• Dès la fin des années soixante pourtant, les tentatives de révision se succédèrent mais elles se soldèrent toutes par un échec, le dernier étant le refus de la loi sur l'assurance-maladie et maternité (LAMM), mise sous toit par le Parlement le 20 mars 1987 et rejetée par le peuple le 6 décembre 1987.
• Les lacunes du système institué par la LAMA étaient de plus en plus patentes et, avec le recul, on s'aperçoit que presque toutes les possibilités de réforme ont été envisagées, certaines d'entre elles ayant même fait l'objet d'une décision du Parlement. Mais à l'opposé, on est frappé par l'impossibilité ou encore l'incapacité de mettre en œuvre la moindre des réformes, pourtant urgentes, qui avait été proposée. Après l'échec, devant le peuple, de la dernière tentative de révision acceptée par le Parlement, la LAMM du 20 mars 1987, le Gouvernement avait donné mandat à quatre experts de présenter des propositions de réforme. Il a ensuite adopté quelques principes directeurs et institué une commission d'experts dont les travaux ont servi de base au projet de loi qu'il a présenté le 6 novembre 1991. Après l'avoir amendée sur certains points, le Parlement a adopté la loi fédérale sur l'assurance-maladie (LAMal) le 18 mars 1994.
• La nouvelle loi (LAMal) a abrogé et remplacé la LAMA; elle est entrée en vigueur le 1^er janvier 1996 après que le Gouvernement a dû la soumettre au vote populaire, le 4 décembre 1994, à la suite de l'aboutissement d'un référendum lancé par quatre mouvements différents.

Organisation

Il existe en Suisse plusieurs dizaines de caisses d'assurance maladie qui sont toutes des sociétés privées. Il n'existe pas en Suisse de caisse maladie étatique. Une initiative populaire de passage à un système de caisse maladie unique avec primes fixées selon le revenu a été rejetée le 11 mars 2007 par plus de 71% des voix.

Catalogue des prestations

La LAMal rembourse les prestations détaillées aux articles 25 à 31 de la loi. Concernant les médicaments, il existe une liste des spécialités régulièrement mise à jour qui définit les médicaments pris en charge dans le cadre de cette assurance obligatoire.

Le financement

1. Par les cotisations des membres
   • Les cotisations sont indépendantes du revenu de l'assuré.
   • Il y a deux catégories d'âge : enfants 0-18 ans et adultes.
   • Les assurés de faible revenu peuvent obtenir des subsides ; la loi fédérale (LAMal) oblige les cantons à prévoir des subsides mais leur montant et leurs critères d'attribution sont en grande partie de compétence cantonale.
   • Des contrats avec des franchises de 300.- (minimum obligatoire) à 2500.- (0.- à 600.- pour les enfants) peuvent être conclus.
   • Les assurés peuvent bénéficier d'un rabais de prime s'ils optent pour une assurance limitant le choix des fournisseurs de prestations (par ex. « médecin de famille », « HMO »).
   • Le principe étant celui de la concurrence, les assurés ont la liberté de changer de caisse à chaque fin d'année, sans subir de baisse de prestation.
2. Par des versements entre caisses pour compenser les « mauvais risques » (deux critères sont utilisés : le sexe et l’âge).

Les remboursements

Les prestations comprises dans le catalogue de prestations sont remboursées à hauteur de 90% une fois la franchise choisie par l'assuré atteinte. La quote-part de 10% à charge de l'assuré ne peut dépassé 700 CHF par an. Au-delà, le remboursement sera de 100%.

Quelques exemples de remboursement:

• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 800 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 0 CHF (les frais ne dépassent pas les 1000 Frs de franchise).
• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 1500 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 450 CHF (90% des 500 Frs qui dépasse les 1000 Frs de franchise).
• Si un assuré a une franchise de 1000 CHF et a dépensé 15000 Frs de frais médicaux dans l'année, l'assuré sera remboursé 13'300 CHF (90% des premiers 700 Frs qui dépasse les 1000 Frs de franchise, puis 100%).

Ces taux de remboursement peuvent sembler élevés mais les restrictions du catalogue de prestation, le système de franchise et le financement partiel des hôpitaux directement par l'État, font que les assureurs privés, au titre de la LAMal, ne payent que 35,3% des coûts de santé alors que les assurés payent directement 30,8% de ces coûts de leur poche (chiffres 2006^[2]).

Liens externes

• La LAMal dans le recueil systématique de la législation fédérale
• L’OAMal qui est l’ordonnance fixant les modalités d’applications de cette loi

Notes

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