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Maladie de Vaquez
Maladie de Vaquez CIM-10 : D45 La maladie de Vaquez ou polyglobulie essentielle ou polycythemia vera ou rubra est une hémopathie myéloproliférative caractérisée par une polyglobulie et une augmentation du volume globulaire total.
Sommaire
Etiologie
Probablement d'origine genetique, la maladie de Vaquez est une maladie rare sa frequence est de 1 pour 100 000 habitants, montrant une légère prédilection pour le sexe masculin et se manifestant chez l'adulte d'âge moyen. On a signalé des cas familiaux mais ils sont rares.
Pathogénie
Il s'agit en fait d'une hyperplasie du tissu hématopoiétique : la moëlle rouge remplit même la diaphyse des os longs et il peut (exceptionnellement) exister des foyers d'hématopoièse extramédullaire. Les 3 lignées médullaires : l'érythroïde, la myéloïde et la mégacaryocytaire participent à cette hyperactivité. Ce fait distingue la polyglobulie essentielle des polyglobulies secondaires.
La pathogénie des symptômes repose sur l'accroissement du volume et de la viscosité du sang, qui entraîne comme conséquence :
- un ralentissement de la circulation
- une augmentation du travail du cœur
- une congestion de la rate
Physiopathologie
Il s'agit d'une proliferation myéloïde clonale prédominant sur la lignée érythrocytaire au niveau médullaire et splénique.
Une mutation de la Janus Kinase 2 (ou JAK2, qui fait partie des tyrosine kinases plasmatique) est retrouvée de manière constante. Cette mutation causerait une hypersensibilité à certains facteurs de croissance dont fait partie l'érythropoïétine. Elle n'est pas cependant spécifique de la maladie de Vaquez et est retrouvée dans d'autres syndromes myéloprolifératifs, et très rarement, chez des sujets normaux[1].
C'est l'équipe du professeur William Vainchenker qui a mis en évidence le rôle de la mutation dans l'apparition de la maladie.[2]
Diagnostic
Signes cliniques
- maladie de l'adulte après 50 ans
- Hypertension artérielle
- Prurit et érythrose cutanée
- Splénomégalie
- Thromboses veineuses et artérielles et hémorragie
- Ulcère gastrique
- Priapisme (cet élément clinique me paraît peu établi)
- Syndrome de Budd-chiari
Examens de laboratoire
- Examen hématologique :
- Analyses courantes
- Le nombre de globules rouges (G.R.) se situe généralement entre 7 et 10 millions par mm³ mais peut atteindre 15 millions par mm³. (?)
- Le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Hct) sont généralement élevés, mais en proportion un peu moindre que le nombre de G.R., de sorte que la polyglobulie est en général un peu microcytaire et hypochrome. L'augmentation considérable de l'hématocrite entraîne un accroissement considérable de la viscosité sanguine : quelquefois on éprouve même des difficultés à prendre du sang à la veine. La polyglobulie entraîne également un ralentissement de la VS (vitesse de sédimentation) qui peut même être nulle.
- Examen du frottis sanguin : la morphologie globulaire est généralement normale. On peut parfois trouver quelques érythroblastes, notamment après une hémorragie. Plus le nombre d'érythroblastes est élevé, plus le pronostic est sombre.
- Le taux des réticulocytes est généralement normal sauf après une hémorragie.
- Globules blancs : il existe une hyperleucocytose neutrophile de l'ordre de 15.000 à 30.000 G.B. / mm³. On observe une déviation à gauche de la formule d'Arneth et il est courant de trouver quelques myélocytes.
- Plaquettes et épreuves d'hémostase : le nombre de plaquettes (thrombocytes) est augmenté et dépasse souvent 1 million / mm³. Des mégacaryocytes peuvent être présents dans le frottis sanguin. La rétraction du caillot peut être déficitaire à cause de la polyglobulie.
- Analyses courantes
- Examen de la moelle osseuse : la moelle est de couleur rouge fonçé et très cellulaire, mais son examen cytologique est normal.
- Données métaboliques
- Le fer sérique est normal ou diminué et sa captation par la moelle est rapide.
- La bilirubinémie est à la limite supérieure de la normale et l'excrétion fécale et urinaire d'urobiline peut être augmentée.
- Le taux d'acide urique dans le sang est légèrement élevé. On note une excrétion urinaire accrue d'urates et 5% des sujets présentent des symptômes de lithiase urique ou de goutte.
- Recherches spéciales à effectuer en cas de polyglobulie
- Le volume sanguin total, déterminé par la méthode aux G.R. marqués, est considérablement accru tandis que le volume plasmatique est en principe normal.
- L'analyse des gaz du sang est utile pour différencier la maladie de Vaquez des polyglobulies d'origine cardio-pulmonaire.
Evolution
La maladie évolue lentement et peut, pendant des décennies, rester semblable à elle-même cependant des complications assombrissent le pronostic (médiane de survie à 10 ans).
Complications
- Hémorragies : dues à la polyglobulie (risque au-delà de 55% d'hématocrite), elles sont fréquentes et parfois dramatiques, elles consistent surtout en épistaxis, hémorragies digestives, rétiniennes (cécité ou restriction variable du champ visuel), cérébrales (généralement fatales) et post-opératoires. Des ecchymoses étendues surviennent au moindre traumatisme, mais le purpura est rare. On observe des hémorragies malgré le nombre élevé de plaquettes car, en cas de caillot, il y a consommation de tous les facteurs de coagulation.
- Thromboses : dues à la thrombopathie, elles sont fréquentes également, elles donnent surtout lieu à des accidents vasculaires cérébraux, tantôt légers (troubles de la parole, parésies), tantôt sévères (paralysies, convulsions) et souvent mortels. Mécanisme des thromboses : voir hémorragies (consommation des facteurs de coagulation).
- La décompensation cardiaque s'installe après plusieurs dizaines d'années de pléthore sanguine; à ce moment on voit baisser le taux de saturation en oxygène du sang artériel, ce qui peut soulever des difficultés diagnostiques.
- Des complications digestives : l'ulcère peptique (généralement duodénal) existe dans 8% des cas; une association de la maladie de Vaquez et de cirrhose a été décrite sous le nom de syndrome de Mosse; des hémorragies digestives et des thromboses des vaisseaux mésentériques et de la veine porte sont des complications assez fréquentes.
- La transformation terminale en une autre maladie myéloproliférative : beaucoup de cas se transforment en myélofibrose avec une énorme rate et une hématopoièse extramédullaire. D'autres se muent en leucémie myéloïde; on observe alors un stade de transition, dit "érythroleucémique", durant lequel la formule sanguine montre côte-à-côte la polyglobulie et la myélose chronique. La terminaison en leucémie aigüe existe également, de même que la transformation en thrombocytémie (leucémie à plaquettes).
Traitement
- Traitement symptomatique :
- thrombocytose : aspirine à dose antiagrégante (75 à 160 mg/j)
- hyperuricémie : allopurinol (Zyloric) et hydratation alcaline (Vichy 2 L / j)
- prurit : antihistaminique H1 type cétirizine (Zyrtec)
- Traitement spécifique :
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- Les saignées ont l'avantage de soulager rapidement le malade, mais l'inconvénient de déclencher facilement des thromboses suivies parfois d'hémorragies graves ou d'accidents vasculaires cérébraux mortels
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- pour des sujets jeunes ou lors de grossesse ou en urgence si l'hématocrite > 55 %
- contre-indiqué si les plaquettes > 800 000 sauf en urgence
- entraîne une carence martiale càd diminution du fer sérique à traiter
- traitement contraignant et risque de thrombocytoses secondaires
- 200 à 300 ml avec ou non réinjection du plasma
- 2 à 3 fois par semaine en urgence, puis tous les 1 à 3 mois
- pour des sujets jeunes ou lors de grossesse ou en urgence si l'hématocrite > 55 %
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- Hydroxyurée (Hydrea) ou Pipobroman (Vercyte)
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- sujet non compliants aux saignées ou en cas de thrombocytose
- peut être associé aux saignées
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- Phosphore 32 = Phosphore radioactif
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- on l'administre en une fois, par voie IV, sous la forme de phosphate de sodium marqué au P 32, à la dose de 5 (parfois 10) millicuries
- sujet âgé de plus de 75 ans ou avec une espérance de vie limitée (de plus en plus abandonné)
- risque accru de leucémie aigüe
- injection intra-veineuse unique, suivie d'une deuxième injection après 2 mois en cas d'échec
- effet retardé de 2 mois, contrôle la maladie pendant plusieurs années
- renouvelable en cas de récidive
- l'effet est évidemment tardif, car le rayonnement ne touche que les précurseurs nucléés des G.R., et le résultat ne peut être jugé qu'après plusieurs mois
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- patient de moins de 50 ans, sans antécédent thrombotique
- Autre
- suveillance hémogramme tous les 2 mois minimum
- prise en charge à 100 %
Remarque: La carence martiale induite par les saignées, doit être respectée (à ne pas traiter).
Voir aussi
- Syndrome myéloprolifératif
- Hématologie
- Érythrocytose
Notes et références
- ↑ (en)JAK2 Mutations in Polycythemia Vera — Molecular mechanisms and clinical applications, Ayalew Tefferi, New Eng J Med, 2007;356:444-445
- ↑ Maladie de Vaquez, thrombocytémie et myélofibrose
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