- Maladie de Vaquez
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Classification internationale
des maladiesCIM-10 : D45 La maladie de Vaquez ou polyglobulie essentielle ou polycythemia vera ou rubra est une hémopathie myéloproliférative caractérisée par une polyglobulie et une augmentation du volume globulaire total.
Sommaire
Étiologie
Probablement d'origine génétique, la maladie de Vaquez est une maladie rare : sa fréquence est de 1 pour 100 000 habitants, montrant une légère prédilection pour le sexe masculin et se manifestant chez l'adulte d'âge moyen. On a signalé des cas familiaux mais ils sont rares.
Pathogénie
Il s'agit en fait d'une hyperplasie du tissu hématopoiétique : la moelle rouge remplit même la diaphyse des os longs et il peut (exceptionnellement) exister des foyers d'hématopoièse extramédullaire. Les 3 lignées médullaires : l'érythroïde, la granuleuse (myéloïde) et la mégacaryocytaire participent à cette hyperactivité. Ce fait distingue la polyglobulie essentielle des polyglobulies secondaires.
La pathogénie des symptômes repose sur l'accroissement du volume et de la viscosité du sang, qui entraîne comme conséquence :
- un ralentissement de la circulation
- une augmentation du travail du cœur
- une congestion de la rate
Physiopathologie
Il s'agit d'une prolifération myéloïde clonale prédominant sur la lignée érythrocytaire au niveau médullaire et splénique.
Une mutation de la Janus Kinase 2 (ou JAK2, qui fait partie des tyrosine kinases plasmatique) est retrouvée de manière presque constante[1]. Cette mutation causerait une hypersensibilité à certains facteurs de croissance dont fait partie l'érythropoïétine. Elle n'est pas cependant spécifique de la maladie de Vaquez et est retrouvée dans d'autres syndromes myéloprolifératifs, et très rarement, chez des sujets normaux[2].
C'est l'équipe du professeur William Vainchenker qui a mis en évidence le rôle de la mutation dans l'apparition de la maladie[3].
Diagnostic
Signes cliniques
- maladie de l'adulte après 50 ans
- Hypertension artérielle
- Prurit et érythrose cutanée
- Splénomégalie
- Thromboses veineuses et artérielles et hémorragie
- Ulcère gastrique
- Syndrome de Budd-chiari
Examens de laboratoire
- Examen hématologique :
- Analyses courantes
- Le nombre de globules rouges (G.R.) se situe généralement entre 7 et 10 millions par mm³ mais peut atteindre 15 millions par mm³. (?)
- Le taux d'hémoglobine (Hb) et l'hématocrite (Hct) sont généralement élevés, mais en proportion un peu moindre que le nombre de G.R., de sorte que la polyglobulie est en général un peu microcytaire et hypochrome. L'augmentation considérable de l'hématocrite entraîne un accroissement considérable de la viscosité sanguine : quelquefois on éprouve même des difficultés à prendre du sang à la veine. La polyglobulie entraîne également un ralentissement de la VS (vitesse de sédimentation) qui peut même être nulle.
- Examen du frottis sanguin : la morphologie globulaire est généralement normale. On peut parfois trouver quelques érythroblastes, notamment après une hémorragie. Plus le nombre d'érythroblastes est élevé, plus le pronostic est sombre.
- Le taux des réticulocytes est généralement normal sauf après une hémorragie.
- Globules blancs : il existe une hyperleucocytose neutrophile de l'ordre de 15.000 à 30.000 G.B. / mm³. On observe une déviation à gauche de la formule d'Arneth et il est courant de trouver quelques myélocytes.
- Plaquettes et épreuves d'hémostase : le nombre de plaquettes (thrombocytes) est augmenté et dépasse souvent 1 million / mm³. Des mégacaryocytes peuvent être présents dans le frottis sanguin. La rétraction du caillot peut être déficitaire à cause de la polyglobulie.
- Analyses courantes
- Examen de la moelle osseuse : la moelle est de couleur rouge foncé et très cellulaire, mais son examen cytologique est normal.
- Données métaboliques
- Le fer sérique est normal ou diminué et sa captation par la moelle est rapide.
- La bilirubinémie est à la limite supérieure de la normale et l'excrétion fécale et urinaire d'urobiline peut être augmentée.
- Le taux d'acide urique dans le sang est légèrement élevé. On note une excrétion urinaire accrue d'urates et 5% des sujets présentent des symptômes de lithiase urique ou de goutte.
- Recherches spéciales à effectuer en cas de polyglobulie
- Le volume sanguin total, déterminé par la méthode aux G.R. marqués, est considérablement accru tandis que le volume plasmatique est en principe normal.
- L'analyse des gaz du sang est utile pour différencier la maladie de Vaquez des polyglobulies d'origine cardio-pulmonaire.
Évolution, pronostic et surveillance
Évolution : L’évolution de la polyglobulie primitive peut être analysée selon trois angles différents :
- 1) La durée de vie :
Il est admis que cette maladie, non traitée, raccourcit nettement l’espoir de vie des malades. En revanche une polémique s’est établie récemment pour établir si l’espoir de vie des patients traités était encore inférieur ou non à celui d’un groupe d’individus de même âge. Ceci indique que globalement, si cette réduction de l’espoir de vie persiste, elle reste d’ampleur limitée.
- 2) Les complications vasculaires.
Le risque des complications vasculaires a été stratifié selon des paramètres cliniques simples :
- Chez les patients non traités le risque thrombotique est avant tout imputable à l’hyperviscosité sanguine corrélée à l’hématocrite
- Après 60 ans, l’âge augmente significativement le risque thrombotique .
- De même que les antécédents de thrombose veineuse ou artérielle.
- En plus de ces paramètres, l’association des facteurs habituels de risque vasculaire influence le risque thrombotique (tabac, hypertension hypercholestérolémie..).
- l’élévation du nombre des leucocytes au-dessus de 15.109/L et l’ampleur de l’expression de la mutation de JAK2 dans les polynucléaires neutrophiles ont été rapportées tout récemment comme des facteurs indépendants prédictifs du risque de thrombose.
Les malades ayant plus de 60 ans, des antécédents de thrombose, une hyperleucocytose supérieure à 15.109/ L sont considérés comme à risque élevé de complications vasculaires et sont des candidats à l’utilisation de traitements cytoréducteurs.
L’évolution du syndrome myéloprolifératif :
Un nombre appréciable de patients, dont le pourcentage reste cependant paradoxalement encore contesté, progresse au cours du temps vers la myélofibrose. Certains indices font penser que leur fréquence serait variable selon le traitement reçu, la définition de la maladie (classification OMS) ou, de façon plus intéressante, l’ampleur de l’expression de la mutation de JAK2 dans les polynucléaires neutrophiles.
La fréquence de la progression ou de la transformation de la maladie en myélodysplasie ou en leucémie aiguë est estimée à 10 à 15%. Les facteurs qui peuvent jouer un rôle sont l’utilisation de certains traitements (Phosphore 32, agents alkylants) ; la nécessité d’avoir recours à plusieurs séries de traitements cytoréducteurs pour contrôler la maladie (agents alkylants ou non alkylants).
Traitement
- Objectifs du traitement :
La prévention du risque vasculaire et avant tout thrombotique est l’objectif principal du traitement de la polyglobulie. Il passe impérativement par le contrôle de l’hématocrite qui doit être maintenu en permanence au-dessous de 45%. Le contrôle systématique des facteurs associés du risque vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, hypercholestérolémie, surcharge pondérale) fait partie des mesures de bon sens. L’adjonction systématique au traitement par saignées ou par agent cytoréducteur d’aspirine à faible dose, en dehors de ses contre-indications, diminue de façon significative le risque résiduel de thrombose, comme l’a montré récemment l’étude ECLAP. La question actuellement posée concerne l’effet d’une réduction de l’expansion du clone de cellules myéloides caractérisant la maladie sur le risque thrombotique et au-delà sur celui de progression vers la myélofibrose ou la transformation de la maladie. La réduction du nombre de saignées nécessaires pour contrôler l’hématocrite, le retour de la leucocytose ou des plaquettes à des valeurs normales étaient jusqu’à présent, avec la régression de la splénomégalie, les seuls éléments de contrôle possibles. La diminution voire la disparition possible de l’expression de la mutation JAK2 dans les polynucléaires circulants observées avec certains traitement fournissent maintenant une nouvelle perspective à explorer.
- Stratégie thérapeutique.
La normalisation de l’hématocrite par la répétition des saignées, l’adjonction d’un traitement systématique par aspirine à faible dose suffisent parfois à contrôler durablement la situation chez les individus jeunes sans facteurs de risque associé dont la maladie est peu proliférative. L’intérêt de cette attitude est de n’introduire aucun des risques supplémentaires liés à l’utilisation au très long terme de certains traitements. L’impossibilité d’obtenir une stabilisation par le traitement précédent (saignées trop fréquentes, augmentation de la taille de la rate, de la leucocytose ou des plaquettes) ou la présence de facteurs supplémentaires de risques liés à l’âge, aux antécédents ou à des facteurs vasculaires non contrôlables, conduit à la mise en œuvre d’un traitement myélosuppresseur. Le choix du traitement myélosuppresseur est limité : Hydroxyurée ou Pipobroman préférés si le patient a plus de 50 ans. Inclusion possible dans des essais thérapeutiques contrôlés utilisant l’interféron pégylé au-dessous de cet âge.
Voir aussi
- Syndrome myéloprolifératif
- Hématologie
- Érythrocytose
Notes et références
- [1]
- (en)JAK2 Mutations in Polycythemia Vera — Molecular mechanisms and clinical applications, Ayalew Tefferi, New Eng J Med, 2007;356:444-445
- Maladie de Vaquez, thrombocytémie et myélofibrose
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