- Anguillulose
-
Une larve de Strongyloides stercoralis.
L'anguillulose ou strongyloïdose est une parasitose humaine provoquée par un nématode (ver rond) minuscule, Strongyloides stercoralis (ou anguillule) dont les femelles parthénogénétiques parasites, profondément fixées dans la muqueuse duodénale, déterminent la maladie. Il existe d’autres vers du groupe Strongyloides notamment Strongyloides fülleborni , qui infecte les chimpanzés et les babouins et peut provoquer des infections limitées chez l'homme.
Sommaire
Cycle du parasite
Cycle de strongyloïdes stercoralis : Anguillulose ou strongyloïdoseLa femelle parthénogénétique vit profondément insérée dans la muqueuse duodéno-jéjunale. Non hématophage, elle pond, dans la muqueuse, des oeufs ressemblant à ceux de l'ankylostome, mais longs de 50 microns seulement, morulés dès la ponte, et qui évoluent très vite sur place. Au départ des larves (rhabditoïdes) qui en sortent, 3 cycles évolutifs sont possibles :
- un cycle indirect sexué (cycle long) ;
- un cycle direct parthénogénétique (cycle court) ;
- un cycle hyper-infectieux endogène (cycle d'auto-infestation).
Ainsi le cycle parasitaire du Strongyloïde (ou Anguillule) est plus complexe que celui de la plupart des nématodes avec son alternance entre vie libre et cycles parasitaires, et son potentiel d'autoinfestation et de multiplication à l'intérieur de l'organisme de l'hôte (biologie). Il existe deux types de cycles :
Un cycle de vie libre : La larve rhabditoïde éliminée dans les selles peut se transformer deux fois dans le milieu extérieur pour devenir une larve strongyloïde infestante (développement direct) ou bien se transformer quatre fois pour donner naissance à des mâles et à des femelles adultes (adultes stercoraux) qui s’accouplent et produisent des oeufs dont sont issues des larves rhabditoïdes (dites de deuxième génération). La dernière alternative peut aboutir à une nouvelle génération d’adultes sexués, ou à des larves strongyloïdes infestantes. Les larves strongyloïdes pénètrent à travers la peau de l’hôte humain pour démarrer le cycle parasitaire.
Cycle parasitaire : Les larves filariformes qui vivent dans le sol contaminé pénètrent la peau humaine, et sont transportées par voie sanguine au cœur droit puis migrent dans les poumons où elles pénètrent les alvéoles pulmonaires; elles remontent les bronchioles, les bronches, la trachée jusqu’au carrefour aéro-digestif (pharynx où elles sont dégluties, puis elles atteignent le duodénum après avoir franchi le pylore. Dans l'intestin elles muent deux fois pour devenir des femelles adultes dites parthénogénétiques (dans la forme parasite il n'existe pas de ver adulte mâle) ; Les femelles vivent profondément enchâssées dans la muqueuse duodénale (mais elles ne sont pas hématophages contrairement à l'ankylostome). Leur œsophage possède un seul renflement (forme strongyloïde). Après parthénogénèse elles pondent des œufs, qui éclosent dans l'intestin pour donner naissance à des larves dites rabditoïdes (car leur œsophage possède un double renflement). Les larves rabditoïdes (dites de première génération) peuvent être éliminées dans les selles (voir « le cycle de vie libre» ci-dessus), ou peuvent entrer dans le cycle d'autoréinfestation interne. Il s'agit d’un cycle court dans lequel les larves de rhabditoïdes se transforment en directement en larves strongyloïdes infestantes dans l'intestin, sans repasser par le milieu extérieur. Elles peuvent pénétrer la muqueuse intestinale (autoinfestation interne) ou la peau de la région anopérinéale ou de l’abdomen (autoinfestation externe) ; dans l'un ou l'autre cas, les larves strongyloïdes suivent l'itinéraire précédemment décrit, et gagnent successivement les poumons, l'arbre bronchique, le pharynx, et le duodénum où elles deviennent adultes (hyperinfestations chez les sujets immunodéprimés). Dans certains cas elles peuvent se disséminer largement dans tout l'organisme. Jusqu'ici, la possibilité d'une autoinfestation chez l'homme par des helminthes est connue seulement dans les infestations par Strongyloides stercoralis et Capillaria philippinensis. Dans le cas de la Strongyloidose, l'autoinfestation peut expliquer la possibilité d'infestations persistantes pendant de nombreuses années (jusqu’à 30 ans) chez les personnes qui ne séjournent plus en zone endémique depuis longtemps alors que les femelles ont une durée de vie qui ne dépasse pas trois mois.
Répartition géographique et importance
La maladie sévit essentiellement dans les régions tropicales et subtropicales, mais des cas surviennent également dans les régions tempérées (y compris le sud des États-Unis), où elle est plus fréquemment rencontrée dans les zones rurales, en institutions et dans des groupes socio-économiques défavorisés. La maladie dans les zones tempérées est due à des porteurs venant des zones d'endémie traditionnelle.
Souvent bénigne, elle n'en pose pas moins, parfois, un problème médical difficile, et par sa résistance aux thérapeutiques, et par l'existence, chez les sujets débilités, du cycle hyper-infectieux ; ce dernier, en effet, sans stade de vie libre et sans réinfestations extérieures, entraîne une augmentation croissante du taux des parasites par auto-infestation interne, avec généralisation et issue fatale.
Morphologie
L'anguillule parasite de l'intestin est une minuscule femelle parthénogénétique strongyloïde, très mince et longue de 2 à 3 mm. D'autres formes adultes, mâles et femelles stercoraux (qui concernent les excréments) existent seulement à l'état libre ; elles sont rhabditoïdes et atteignent 1 mm pour la femelle, un peu moins pour le mâle.
Caractéristiques cliniques
Strongyloïdose non compliquée
Fréquemment asymptomatique.
Les symptômes gastro-intestinaux que l'on peut rencontrer sont des douleurs abdominales et de la diarrhée.
Les symptômes pulmonaires comprenant notamment le syndrome de Löffler peuvent se produire pendant la migration pulmonaire des larves strongyloïdes.
Les manifestations dermatologiques se présentent sous forme d'éruption d'urticaire dans la région des fesses et de la taille.
Une éosinophilie sanguine est généralement présente.
La strongyloïdose peut devenir chronique et être complètement asymptomatique.
Strongyloïdose diffuse
Cette forme se développe chez des patients immunodéprimés, atteints de strongyloïdose chronique.
La maladie se manifeste par des douleurs abdominales, des complications pulmonaires, neurologiques, abdominales et un état de choc, elle est potentiellement mortelle. L'éosinophilie est souvent présente mais pas toujours.
Cette forme diffuse peut se déclarer des décennies après l'infection initiale. On a cité le cas d’un vétéran anglais de la deuxième guerre mondiale qui a présenté une strongyloïdose diffuse après avoir reçu une dose élevée de corticostéroïdes, pour une greffe d'organe. On a observé également des cas chez des malades atteints du SIDA, de la lèpre, de syphilis tertiaire, d'aplasie médullaire, de malnutrition avancée, de tuberculose ou après irradiation. Il est recommandé de rechercher une strongyloïdose chronique chez des patients qui doivent recevoir un traitement immunosuppresseur ; cependant en pratique cette recherche est souvent impraticable (les tests sérologiques ne sont pas toujours disponibles) et dans les pays développés, la prévalence de la strongyloïdose chronique est très faible, aussi le dépistage systématique n'est-il généralement pas rentable, sauf dans des zones d'endémie.
Clinique
Bien que voisine de l'ankylostomose sur le plan biologique, l'anguillulose s'en différencie nettement dans sa traduction clinique :
- la période d'infestation, qu'elle soit trans-cutanée ou trans-muqueuse, est rarement individualisée ;
- la période d'invasion n'aboutit qu'exceptionnellement à un syndrome de Löffler notable, et, seule, une éosinophilie à pics multiples traduit les migrations larvaires trans-organiques successives ;
- la période d'état est dominée par les troubles digestifs. Il n'y a pas de tableau d'anémie : les femelles parthénogénétiques n'étant ni hématophages ni toxigènes.
Les signes intestinaux sont très marqués; ils signent la duodénite et la péri-duodénite : crises douloureuses violentes, durant 3 à 4 jours, évoluant cycliquement toutes les 3 semaines ; crises diarrhéiques prolongées, à type entéritique ou colitique, alternant avec de longues phases de constipation ; crises urticariennes généralisées ou localisées aux régions périnéales et fessiaires.
Dans les infestations massives des cycles hyper-infectieux, signalées habituellement par la constatation de "larva currens" périnéales rayonnant autour de l'anus, il n'est pas rare qu'apparaissent des troubles de l'assimilation, une altération profonde de l'état général, puis un état cachectique ouvrant la porte aux affections intercurrentes rapidement mortelles. Autrefois l'apanage des sujets débilités et dénutris, cette anguillulose maligne peut, de nos jours, compliquer une anguillulose banale chez un sujet soumis aux corticoïdes ou aux immuno-dépresseurs.
Diagnostic
L'association avec l'ankylostomose rend fréquemment le diagnostic difficile. Il est très difficile de distinguer les larves d'ankylostome des larves strongyloïdes. Toute diarrhée au long cours, évoluant par crises successives, avec éosinophilie commandera la confirmation parasitologique par examens de laboratoire. Le diagnostic repose sur l'identification au microscope des larves (rhabditoïdes et parfois strongyloïdes) dans les selles ou dans le liquide duodénal. L'examen des prélèvements est nécessaire, mais pas toujours suffisant, parce que l'examen direct des selles est relativement peu sensible.
Les selles peuvent être examinées au microscope:
- directement
- après concentration
- après la récupération des larves par la technique de Baermann
- après culture par la technique de papier filtre de Harada-Mori
- après culture sur gélose d'Agar.
Les techniques de culture sont plus sensibles, mais ne sont pas toujours exécutables en pratique courante. L'examen direct doit être fait sur les selles fraîchement recueillies, qui n'ont pas eu le temps de se refroidir, parce que les larves d'ankylostome s'enkystent lorsque la température baisse.
Le fluide duodénal peut être analysé en utilisant des techniques telles que l'aspiration duodénale. Des larves peuvent également être détectées dans les expectorations chez les patients atteints de strongyloïdose diffuse.
Traitement
Le médicament de référence pour le traitement de la strongyloïdose non compliquée est l’ivermectine. Il existe également d'autres molécules efficaces, l’albendazole et le thiabendazole (à la dose de 25 mg/kg deux fois par jour pendant 5 jours). Tous les patients qui présentent un risque de strongyloïdose diffuse devraient être traités. Dans cette éventualité, la durée optimale du traitement n’est pas clairement établie.
Prophylaxie individuelle
Le port de chaussures montantes, surtout dans les régions boueuses, ainsi que le nettoyage et séchage immédiats et vigoureux de la peau, en cas de contact avec la boue, suffisent à prévenir la transmission. Il en est de même pour l'ankylostomose.
Liens externes
Wikimedia Foundation. 2010.
