Glomerulonephrite extra-membraneuse

La glomérulonéphrite extra-membraneuse (ou GEM) est une maladie rénale caractérisée par l'apparition d'un syndrome néphrotique impur. C'est la cause la plus fréquente de syndrome néphrotique chez l'adulte. Son origine est le plus souvent indéterminée, mais il existe 15% de formes secondaires révélant une maladie sous-jacente.

Physiopathologie

L'ultrafiltration du sang qui va donner l'urine primitive se fait dans l'unité fonctionnelle élémentaire du rein : le néphron. Par un mécanisme physique (pression hydrostatique, pression oncotique) et biologique (sélectivité de la membrane glomérulaire aux composants sanguins), le plasma est filtré à travers la membrane basale glomérulaire et les prolongements podocytaires qui la tapisse pour former l'urine primitive, qui sera ensuite successivement modifiée par les différentes structures rénales pour donner l'urine définitive. Le syndrome néphrotique est du à une anomalie anatomique ou fonctionnelle de la membrane basale glomérulaire, qui est normalement imperméable aux protéines à partir d'un certain poids moléculaire (60000 Daltons, ou 60 kDa) : la perte de cette sélectivité entraîne le passage de protéines dans les urines (qui apparaît lorsque les capacités physiologiques de réabsorption tubulaires des protéines sont dépassées), et donc la protéinurie et l'hypoprotidémie (malgré une synthèse accrue de protéines par le foie).

Les anomalies présentes dans la glomérulonéphrite extra-membraneuse sont anatomiques, mises en évidence par l'examen anatomo-pathologique du résultat de l'indispensable biopsie rénale : il retrouve une membrane basale glomérulaire épaissie, spiculée, souvent recouverte à sa face urinaire de dépôts d'immunoglobulines et de fragments du compléments (fraction C₃). Ces lésions de la MBG entraînent une fuite de protéines du sang vers l'urine primitive (par définition) mais aussi (et c'est ces symptômes supplémentaires qui font parler de syndrome néphrotique impur) une fuite d'hématies (globules rouges), responsable d'une hématurie. Il s'y associe parfois une hypertension artérielle, voire une insuffisance rénale.

Diagnostic

Le diagnostic clinique n'est jamais évident : il n'existe aucun signe spécifique lorsque la GEM est primitive. Cependant, on peut observer, associés à des degrés divers, comme dans tout syndrome néphrotique impur:

• thromboses vasculaires, par perte de protéines luttant contre l'agrégation plaquettaire,
• hématurie, hypertension artérielle, insuffisance rénale
• œdèmes, par diminution de la pression oncotique du plasma,
• infections, lorsqu'il y a fuite d'immunoglobulines et de complément,
• toxicité accrue des médicaments, par augmentation de la fraction libre des médicaments (qui sont normalement fortement liés à l'albumine, et donc inactifs : la diminution de la concentration d'albumine est responsable d'une augmentation du taux libre, et donc actif, du médicament.)
• dyslipidémies (augmentation de la cholésterolémie et de la triglycéridémie par stimulation du foie)

Les thromboses veineuses ont une place particulière dans les GEM : la thrombose d'une (ou des deux) veine rénale est fréquente mais pas spécifique à cette maladie. La prévention des thromboses est assurée par une anticoagulation, à base d'héparine ou d'antivitamine K, indiquée lorsque l'albuminémie descend en dessous de 20 g/L.

Les GEM secondaires

Elles représentent 15% des cas et doivent toujours être dépistées :

• Cancer du sein, du poumon, du colon.
• Sarcoïdose
• Lupus
• Infections (sida, syphilis, lèpre, etc.)
• Certains médicaments : Sels d'Or, D-Penicillamine, Captopril, AVK, Anti-diabétiques oraux, AINS

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