- Vol BA 5390
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Vol 5390 British Airways
British Airways Vol 5390 
{{{légende}}} Caractéristiques de l’accident Date 10 juin 1990 Phase Type Décompression explosive Site Près de Didcot, Angleterre Passagers 81 Membres d’équipage 6 Morts 0 Blessés 2 Survivants 87 Caractéristiques de l’appareil Type d’appareil BAC 1-11 Compagnie British Airways No d’identification G-BJRT
Le vol 5390 était un vol affrété par British Airways sur un Bac 1-11 pour effectuer la liaison entre Birmingham, en Angleterre, et Malaga, en Espagne. Le 10 juin 1990, la perte en plein vol d'un pare-brise du cockpit entraina une décompression explosive et éjecta partiellement le commandant de bord, obligeant le copilote à effectuer un atterrissage d'urgence à Southampton, le commandant de bord se trouvant partiellement accroché hors du cockpit. L'accident ne fit que 2 blessés (le commandant de bord et un steward) parmi les 81 passagers et 6 membres d'équipage.Sommaire
Avion
L'avion était un BAC 111-528FL construit en 1977 (numéro de série BAC 234) et immatriculé G-BJRT.
Au moment de l'accident, il totalisait 37 724 heures de vol.
Équipage
- Le commandant : Tim Lancaster, 42 ans, 11050 heures de vol dont 1075 sur BAC 111.
- Le copilote : Alastair Atchison, 39 ans, 7500 heures de vol dont 1100 sur BAC 111.
- Personnel de cabine : 4 personnes.
Circonstances de l'accident
L'appareil avait décollé normalement à 7h20, heure locale. Le pilote aux commandes était le copilote. À 7h33, alors que l'avion se trouvait à 17 300 pieds, il y eut une soudaine détonation puis la formation d'un nuage de condensation dans toute la cabine.
Le pare-brise gauche venait d'être arraché du cockpit, provoquant une décompression explosive. La violence du courant d'air arracha la porte de séparation entre le cockpit et le reste de l'appareil. Le commandant de bord, qui s'était détaché de son siège, fut aspiré à l'extérieur, mais par miracle, il ne fut pas éjecté complètement, ses pieds s'étant pris dans les commandes. La moitié de son corps se retrouva néanmoins projeté sur le cockpit, à l'extérieur de l'appareil alors à plus de 700 km/h et avec un air raréfié à moins 17 degrés. Ses jambes bloquèrent pendant de longues minutes le manche de commande en position de piqué. Le copilote, choqué, avec un air rentrant à plus de 700 km/h dans la cabine, un brouillard de condensation et un début de manque d'oxygène tenta de reprendre le contrôle de l'avion alors en piqué.
L'un des stewards, Nigel Ogden, découvrit la scène et se précipita sur le commandant pour le retenir et tenter de le ramener à l'intérieur. La force du vent était telle que, même à deux, les stewards ne purent faire rentrer le corps du commandant dans le cockpit. Ils se relayeront jusqu'à la fin pour l'empêcher d'être aspiré. Le premier steward dégagea le manche à balai, le second steward entré dans la cabine ayant eu le réflexe de dégager la porte brisée qui se trouvait sur une partie du tableau de bord.
Lorsque le copilote put reprendre le contrôle de l'avion, il continua à faire descendre d'urgence l'avion vers le niveau de vol 110 pour éviter la circulation aérienne très dense au-dessus de ce niveau et retrouver un niveau d'oxygène acceptable, il réenclencha le pilote automatique puis lança un appel de détresse.
En raison du bruit occasionné par l'air s'engouffrant dans le cockpit, le copilote ne pouvait rien entendre des réponses des contrôleurs. C'est seulement après avoir réduit la vitesse de l'avion qu'il put enfin dialoguer avec les aiguilleurs aériens et demander un atterrissage d'urgence.
Bien que tous pensaient que le pilote était mort, les stewards ont décidé (sur ordre du copilote d'après le reportage Danger dans le ciel) de continuer à le maintenir par les jambes, dans l'avion ce qui d'ailleurs a peut-être évité des problèmes encore plus graves, puisque l'éjection de son corps aurait pu entraîner des dommages au réacteur de queue ou à la dérive.
Les contrôleurs aiguillèrent le copilote vers l'aéroport le plus proche, Southampton, que celui-ci ne connaissait pas. Ce qui ne l'empêcha pas de réaliser un brillant atterrissage à vue sur la piste 02 à 7h55, malgré une courte longueur de piste de 1800 m (au lieu de 2500 m) et un surpoids très important, l'avion qui venait de décoller étant chargé en kérosène.
Les services d'urgence firent débarquer les passagers et récupérèrent le corps du commandant. À la surprise générale, celui-ci était toujours vivant et reprit conscience à l'hôpital. Il souffrait d'une importante hypothermie, de gelures, de contusions, de fractures au bras droit, au pouce gauche et au poignet droit. Un des stewards, Nigel Ogden, était blessé au bras. Aucun autre passager ou membre d'équipage n'était blessé. Le commandant de bord recommença à piloter six mois après cet incident.
Bilan
- Survivants : 87
- Morts : Aucun
- Blessés : 2
Enquête
L'enquête fut menée par l'Air Accidents Investigation Branch (AAIB). Elle constata que le pare-brise avait bien été arraché de son support. Visiblement la différence de pression entre l'extérieur et l'intérieur de l'avion avait été suffisante à 17 300 pieds pour le faire sauter comme un bouchon de champagne (le BAC 111 comme certains avions d'anciennes générations a un pare-brise posé et vissé de l'extérieur).
En consultant le registre de maintenance de l'appareil, les enquêteurs s'aperçurent que ce pare-brise avait été remplacé 27 heures auparavant et que la procédure avait été approuvée par le responsable de l'atelier de British Airways à Birmingham. Pourtant, il apparut que le diamètre de 84 des 90 boulons de fixation du pare-brise faisait 0,7 mm de moins que la normale et que la longueur des 6 autres était plus courte de 2,5 mm.
En récupérant les anciens boulons dans une poubelle de l'atelier de maintenance, les enquêteurs eurent la surprise de constater que 78 des 90 boulons, bien que du bon diamètre, n'était pas ceux recommandés par le constructeur et étaient plus courts de 2,5 mm. Ils avaient été fixés quatre ans plus tôt alors que l'avion n'appartenait pas encore à British Airways.
L'enquête blâma le responsable de la maintenance pour ne pas s'être assuré que les boulons qu'il était allé chercher au magasin de l'atelier étaient bien ceux spécifiés par le constructeur (et ce, malgré la mise en garde du magasinier qui lui avait donné la référence exacte des boulons à employer). Il avait simplement fait une comparaison visuelle entre les boulons qu'ils avaient enlevés (bon diamètre, mais trop courts) et les boulons disponibles au magasin. Non seulement il n'avait pas un bon élément de comparaison, mais il se trompa et prit une majorité de boulons d'un diamètre inférieur.
British Airways fut également blâmée pour ne pas avoir inclus une procédure de vérification par une deuxième personne.
Enfin, la direction locale de l'aéroport de Birmingham fut également blâmée pour ne pas avoir directement contrôlé les pratiques de travail du chef de la maintenance.
Les enquêteurs ont établi une liste de 13 anomalies qui expliquaient la non-conformité constatée, dont la conjonction a permis l'accident : il aurait suffi d'une seule anomalie de moins pour que cet accident ne soit pas rendu possible.
L'enquête a été réalisée d'une manière non standard, l'enquêteur faisant appel à un psychologue comportemental, ce qui a permis d'éclairer d'un jour complémentaire ce qui s'était passé et l'écart aux procédures : le personnel de maintenance était soumis à une forte pression (peu de temps pour effectuer leurs tâches), et il est hautement probable que sans cette pression l'ingénieur chargé du remplacement des boulons n'aurait pas autant cherché à gagner du temps. Mais à cette époque ce recours à un psychologue n'était pas prévu dans les procédures légales d'enquête, et les éléments correspondants durent être retirés du rapport d'investigation.
Média
Cet incident a fait l'objet d'un épisode de la série documentaire sur les accidents d'avions Dangers dans le Ciel (Air Crash Investigation).
Liens externes
- (en) Rapport d'enquête complet (Document PDF)
- (en) La description de l'accident par le steward Nigel Ogden
- (en) Rapport Officiel AAIB
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