Retard de croissance intra-utérin

Le retard de croissance intra-utérin (ou RCIU) est une complication de la grossesse définie par une croissance insuffisante du fœtus (par comparaison à des courbes de croissance, le RCIU est défini par une croissance inférieure au 10e percentile, c’est-à-dire un fœtus appartenant au 10% des fœtus les plus petits à âge gestationnel égal).

Il existe deux grands types de RCIU :

• Harmonieux, lorsqu'il touche de façon homogène le fœtus, à savoir un retard de croissance touchant aussi bien le pôle céphalique, l'abdomen, et les membres;
• Dysharmonieux, où le retard prédomine sur un pôle.

Le retard harmonieux est lié à une atteinte précoce de la croissance fœtale, au cours du premier ou deuxième trimestre de grossesse, son pronostic est moins bon car ses causes sont plus sévères : anomalie chromosomique, infection précoce, anomalie de l'utérus.

Causes et facteurs de risque

Causes maternelles

• Malformation utérine
• Hypertension artérielle gravidique (ou prééclampsie)
• Maladie responsable d'une mauvaise oxygénation du sang (cardiopathies cyanogènes, insuffisance respiratoire, anémie)
• Âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 40 ans
• Antécédents de RCIU
• Prise de toxiques, d'alcool, de tabac
• Prise médicamenteuse (antiépileptiques, immunosuppresseurs, corticoides)
• Situation socio-économique défavorable
• Malnutrition
• Syndrome des antiphospholipides, lupus.

Causes fœtales

• Grossesse multiple
• Anomalie chromosomique (trisomie 13, trisomie 18)
• Malformation (osseuse, neurologique, cardiaque)
• Infection (à cytomégalovirus, rubéole, toxoplasmose)

Causes placentaires

• Placenta praevia
• Anomalie du cordon ombilical
• Tumeur du placenta
• Infarctus du placenta

Autres causes

• Petite taille constitutionnelle (parents et fratrie de petite taille) ;
• Erreur de terme ;
• Aucune cause retrouvée (30% des cas).

Dépistage

Le diagnostic de RCIU est le plus souvent évoqué devant la découverte d'une hauteur utérine insuffisante pour le terme. Parfois, c'est au cours du bilan d'une maladie connue pour ses risques de RCIU, à l'occasion d'une échographie obstétricale systématique, au cours du bilan d'une infection materno-fœtale, etc. Le diagnostic est affirmé par la mesure des biométries fœtales : périmétre abdominal, diamètre bipariétal, périmètre cranien, longueur du fémur. La biométrie fœtale doit être comparée à la taille et au morphotype parental. L'examen recherche aussi des causes locales de RCIU (malformation utérine, grossesse gemellaire) apprécie les possibilités de croissance fœtale par l'étude doppler d'une artère ombilicale et recherche par l'étude des artères utèrines les causes vasculaires en rapport avec une hypertension artérielle gravidique. L'étude soigneuse de de la morphologie fœtale permet parfois de rattacher le RCIU à un syndrome malformatif. Si l'examen ne met pas en évidence d'anomalie fœtale, il faut évaluer le bien-être fœtal à un rythme qui dépend de la sévèrité et du type de RCIU.

Bilan

L'interrogatoire de la patiente complète le bilan des antécédents médicaux et des facteurs de risque, le déroulement des grossesses antérieures, la prise de toxiques, etc. On recherche particulièrement:

• Une prééclampsie : courbe de pression artérielle, recherche d'œdèmes, d'une protéinurie (bandelette urinaire, protéinurie des 24 heures), plaquettes, uricémie, créatinèmie, transaminases hépatiques, fibronectine sérique
• Une malformation utérine, un placenta praevia : échographie obstétricale

L'évaluation du retentissement fœtal apprécie :

• Mouvements actifs fœtaux, bien-être fœtal
• Les constantes biométriques avec constitution de courbes de croissance pour le suivi,
• Doppler ombilical et utérin,
• Amniocentèse en cas de doute sur une anomalie chromosomique ou une infection (recherche de génome viral par PCR), sérologies maternelles

Prise en charge

Elle diffère en fonction de la cause du RCIU. Certaines étiologies font discuter une interruption médicale de grossesse (trisomie 13 et 18 et autres anomalies chromosomiques non-viables), les causes curables doivent l'être. Dans tous les cas, le suivi de la grossesse doit être renforcé avec une évaluation régulière et rigoureuse du bien être fœtal, des constantes biométriques, la recherche de complications.

Prévention

• L'évaluation des facteurs de risque de RCIU lors de la première consultation de la grossesse est capitale, elle permet d'anticiper et de traiter au mieux les causes curables de RCIU ainsi que d'insister sur le risque de la consommation d'alcool et de tabac.
• La prévention des infections précoces repose sur la vaccination (en dehors de la grossesse) contre la rubéole, les conseils aux femmes non immunisées contre la toxoplasmose (viande bien cuites, évitement des chats et de leurs litière)
• Dans le cas d'un RCIU vasculaire (prééclampsie), on prescrira à titre préventif 100 mg d'aspirine par jour dans le cas d'éventuelles grossesses ultérieures

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