Anémie ferriprive

Frottis sanguin d'un patient présentant une anémie ferriprive, due à un manque de fer : Les globules rouges sont microcytaires (de petite taille) et hypochromes (peu colorés) avec un aspect « en anneau ».

Une anémie ferriprive est une anémie due à une carence des réserves en fer de l'organisme.

Il s'agit d'une situation fréquente en médecine générale. Elle appelle une démarche étiologique rigoureuse, même si son diagnostic biologique est facile.

Généralités

Les besoins en fer du sujet normal sont de l'ordre de 9 mg par jour chez l'homme et de 7 à 30 mg par jour chez la femme et l'enfant. La presque totalité de cette quantité est consommée par l'érythropoièse. Les érythroblastes obtiennent essentiellement leur fer de la transferrine, protéine transporteuse qui est présente dans le plasma à la concentration normale de 2 500 mg·l^-1 et qui, habituellement, n'est saturée de fer qu'au tiers environ. Le taux de fer sérique est normalement de l'ordre de 1 200 μg·l^-1 chez l'homme (à cause de son imprégnation androgénique) et de 1 000 μg·l^-1 chez la femme, l'enfant et l'eunuque. Les érythroblastes possèdent un mécanisme actif d'extraction du fer de la transferrine qui leur permet de couvrir leurs besoins même si le taux de saturation de cette protéine descend à 5 - 10 %, c'est-à-dire jusqu'à un taux critique de fer sérique de l'ordre de 20 à 300 μg·l^-1.

Lorsque les besoins de fer cessent d'être couverts par l'alimentation, l'organisme fait appel à ses "réserves" qui sont constituées par la ferritine et l'hémosidérine du foie (hépatocytes et cellules de Kuppfer) et des cellules réticulaires de la rate et de la moelle osseuse. Cette mobilisation est effectuée par un échange de fer entre la ferritine des cellules et la transferrine du plasma, cette dernière étant devenue fortement désaturée par l'activité des érythroblastes. L'anémie ferriprive ne se produit que lorsque les réserves sont vidées et que le taux de saturation de la transferrine s'abaisse en dessous du taux critique cité plus haut.

Lorsque vient à manquer le fer, la synthèse de l'hème, et donc celle de l'hémoglobine (Hb), deviennent insuffisantes mais la production de globules rouges (G.R.) est relativement peu affectée. L'anémie ferriprive sera par conséquent :

• hypochrome, les G.R. paraissent pâles et l'indice de coloration (I.C.) est inférieur à l'unité,
• microcytaire, car l'Hb entre pour un tiers dans le volume du G.R. normal
• et surtout, la concentration en Hb globulaire sera abaissée.

Physiopathologie

L'anémie ferriprive est la plus fréquente des anémies.
Un terme équivalent est celui d'anémie par carence martiale.

Les réserves en fer de l'organisme et les pertes quotidiennes sont respectivement de 1 200 mg et de 1 mg chez l'homme, de 600 mg et 1,5 mg chez la femme. En pays industrialisés, les besoins sont normalement couvert par l'alimentation, mais le nombre croissant de personnes sédentaires et les exigences de l'esthétisme expliquent qu'une spoliation même minime ne puisse être compensée.

La ferritine donne une estimation des réserves de fer de l'organisme. Son interprétation doit d'abord éliminer un état inflammatoire chronique, une affection maligne, une cytolyse ou une hyperthyroïdie, situations où la ferritine s'élève indépendamment de l'état des réserves.

Les carences martiales entraînent une augmentation de l'absorption du fer qui, de 10 % peut passer à 30 %. Cette absorption nécessite un pH gastrique acide pour maintenir le fer sous forme de fer ferreux. L'anémie témoigne d'un déficit profond des réserves de l'organisme au point que la synthèse de l'hème s'en trouve ralentie. Chaque érythroblaste subit un nombre excessif de mitoses, d'où une diminution du volume globulaire.

Chez la femme, les besoins exigés pour une grossesse sont de 650 mg.
Au cours du dernier trimestre de grossesse, on assiste à l'apparition d'une anémie de dilution.

Chez le nourrisson, les besoins quotidiens sont de 1 mg·kg^-1. De plus, il existe chez lui une microcytose avec hypochromie physiologique avec une concentration en hémoglobine avoisinant les 11 g·l^-1.

Étiologie

L'anémie ferriprive est l'anémie la plus commune chez l'homme.

Les différentes variétés cliniques de l'anémie ferriprive relèvent d'une combinaison en proportions variables des 2 causes fondamentales suivantes :

1) Une insuffisance d'apport de fer qui peut être due à :

a) un apport alimentaire insuffisant;

b) une mauvaise utilisation alimentaire

• soit par manque d'acidité gastrique (qui normalement rend le fer plus résorbable en l'amenant à l'état ionisé); ce facteur joue chez les gastrectomisés et dans les gastrites avec anacidité;
• soit par malabsortion intestinale, notamment dans les stéatorrhées chroniques de toute nature, et chez les sujets porteurs de résections intestinales

2) Un accroissement des besoins en fer qui peut survenir :

a) physiologiquement, entre 4 mois et 2 ans, âge où l'enfant investit 6 à 8 mg de fer par jour dans son érythropoièse;

b) physiologiquement encore, chez la femme enceinte et pendant l'allaitement : chaque grossesse coûte environ 750 à 1 000 mg de fer, soit un cinquième des réserves normales;

c) surtout, dans les états hémorragiques chroniques parce que les réserves de fer sont généralement épuisées dans ces cas. Au contraire, une hémorragie aiguë isolée, à moins d'avoir été très abondante, ne laisse derrière elle qu'un bref épisode où le sang présente le tableau de l'anémie ferriprive.

Variétés cliniques

Dans le cadre des anémies ferriprives il est possible d'individualiser quelques syndromes particuliers.

1) L'anémie post-hémorragique chronique

Parmi les causes les plus fréquentes de l'anémie ferriprive il faut citer les hémorragies chroniques

a) d'origine digestive : ulcère gastrique, cancer gastrique, hernie de l'hiatus œsophagien, hémorroïdes et ankylostomiase;

b) d'origine gynécologique : ménorragies et métrorragies (une menstruation normale représente en moyenne une perte de 50 mg de fer)

c) dues à une diathèse hémorragique

Les signes permettant de conclure à la persistance des pertes de sang après un épisode hémorragique aigu sont utile à connaître.

2) La chlorose (ou anémie hypochrome de la puberté féminine)

Propre au sexe féminin et survenant chez les adolescentes de 14 à 20 ans, la chlorose était très fréquente au début du XX^e siècle mais a aujourd'hui pratiquement disparu. Même sans traitement, le pronostic est bénin. Trois facteurs interviennent dans sa pathogénie :

• L'établissement des premières règles qui sont quelquefois trop abondantes.
• La poussée de croissance de la puberté qui va de pair avec un développement parallèle de la masse sanguine et crée à ce moment critique un accroissement momentané des besoins en fer.
• Un régime très pauvre en fer dû aux habitudes alimentaires. C'est certainement cet élément diététique qui est le plus important dans la cause de la rareté actuelle de ce syndrome.

3) L'anémie dite "hypochrome essentielle" ou la chlorose tardive ou encore la choranémie achylique de Kaznelson

Plus fréquente que la chlorose, elle est, comme elle, pratiquement liée au sexe féminin (9 cas sur 10); cette anémie frappe surtout les femmes entre 30 et 50 ans, ainsi que les personnes ayant une alimentation pauvre en fer.

Sa pathogénie comprend une combinaison en proportions variables des facteurs suivants :

• des grossesses et allaitements répétés
• fréquemment l'une ou l'autre affection gynécologique (myome, endométrite, hyperplasie glandulo-kystique) responsable de ménométrorragies chroniques
• un régime quelquefois déficient en aliments riches en fer
• l'achlorhydrie (ou du moins l'hyposécrétion) gastrique. Ce dernier facteur se retrouve avec une fréquence particulière. On a d'ailleurs noté le caractère souvent familial de l'affection ainsi que la fréquence avec laquelle, dans les familles atteintes, s'observent des cas d'anémie pernicieuse de Biermer.

4) L'anémie hypochrome de la grossesse

Fréquente, même dans les classes aisées, elle s'observe plus souvent chez les plurigravides que lors d'une première grossesse. Sa fréquence, qui, dans nos régions, dépasse de loin celle de l'anémie hyperchrome de la grossesse, justifie la libéralité avec laquelle on peut administrer le fer aux femmes enceintes pendant la seconde moitié de la grossesse.

En fin de grossesse, on observe une dilution du sang sous action humorale, si bien que l'Hb peut atteindre 120 g·l^-1 mais on ne peut la laisser descendre en dessous. De toute façon, la découverte d'une hypochromie pose l'indication formelle pour la thérapeutique martiale.

5) L'anémie hypochrome du nourrisson

Comme le colostrum et le lait sont très pauvres en fer et que la masse sanguine se développe d'une manière très importante au cours de la première année, les réserves du foie, constituées durant la vie fœtale, s'épuisent rapidement après la naissance. Dès que l'alimentation comprend des jus de viande et autres sources de fer, en particulier après la 2^de année, le danger d'anémie ferriprive est écarté. On comprend dès lors que l'anémie ferriprive du nourrisson s'observe surtout entre 4 - 6 mois et 2 ans, et que l'anémie soit particulièrement grave et fréquente chez les enfants nés avec des réserves de fer insuffisantes (prématurés, jumeaux) ou trop longtemps soumis à un régime lacté intégral. Même chez les nourrissons normaux le taux de fer sérique accuse une profonde dépression après l'âge de 6 mois : c'est pour cette raison que les pédiatres recommandent de donner du jus de viande et des légumes à partir de cet âge.

6) L'anémie ferriprive des affections gastro-intestinales

Elle peut s'observer dans les affections qui suppriment l'acidité gastrique (gastrectomie, achylies de toute nature) ou interfèrent avec la résorption intestinale (stéatorrhées, fistules gastro-coliques, résections étendues, etc.). Plus souvent cependant ces affections s'accompagnent d'une anémie macrocytaire due, généralement, à une déficience en acide folique. La découverte d'une anémie microcytaire hypochrome chez des sujets rentrant dans cette catégorie devra inciter à rechercher une cause d'hémorragies chroniques (ulcère d'une bouche d'anastomose, cancer, etc.).

7) L'anémie de l'ankylostomiase (ankylostome duodénale)

L'ankylostomiase se manifeste dans une atmosphère chaude et humide, donc dans les pays tropicaux mais aussi dans les mines de charbon. Elle n'entraine de l'anémie que si le régime alimentaire du sujet est pauvre en fer. S'il y a très peu d'ankylostomes, on observe une stimulation de l'érythropoièse mais si, par contre, il y a beaucoup de parasites, on observe une anémie très grave (les ankylostomes mangent littéralement les villosités du duodénum.

Symptômes cliniques

On peut diviser la symptomatologie en deux ordres de faits

• l'anémie proprement dite,
• l'asidérose due à la carence en fer.

1) L'anémie

Comme elle s'installe de manière insidieuse, l'anémie ferriprive est habituellement bien tolérée. Ses symptômes sont ceux de l'anémie pure. Le syndrome anémique associe à des degrés variables : pâleur, asthénie, dyspnée d'effort, céphalées, vertiges, acouphènes et lipothymie. Le teint est habituellement blanchâtre, exempt de nuance ictérique. La rate n'est en général pas palpable. On peut cependant sentir une pointe de rate dans 33% des anémies hypochromes essentielles.

2) L'asidérose

La carence en fer étend ses effets à toutes les cellules de l'organisme qui ont besoin de ce métal pour la synthèse d'un grand nombre d'enzymes, et notamment des cytochromes. Cette carence se manifeste par le syndrome d'asidérose, lequel frappe particulièrement les épithéliums qui, du fait de leur régénération continuelle, sont de grands consommateurs de fer. Les symptômes principaux sont d'ordre digestif et tégumentaire.

a) Signes digestifs

La glossite est fréquente (28% des cas) et douloureuse. La langue peut devenir lisse et luisante et présenter de petites ulcérations douloureuses. Dans l'ensemble la glossite sidéropénique est moins grave cependant que celle qui accompagne l'anémie pernicieuse ou anémie de Biermer.

L'œsophagite est fréquente aussi et donne lieu au syndrome de Plummer-Vinson, encore appelé "dysphagie sidéropénique de Waldenström". Il s'agit d'une sensation de brûlure rétrosternale et d'une sensation d'arrêt des aliments dans le haut de l'œsophage, deux symptômes qui se manifestent immédiatement après chaque déglutition. À la radiographie on peut noter un petit défaut de remplissage de l'œsophage entre l'empreinte du cartilage cricoïde et l'empreinte de l'aorte. Ces signes cliniques et radiologiques disparaissent rapidement lors de la thérapeutique martiale, faisant ainsi la preuve de leur étiologie.

Au niveau stomacal, on observe une hyposthénie gastrique c'est-à-dire une diminution du processus fermentatif de l'estomac se traduisant par des fermentations "anormales" plus fréquentes et plus intenses, une dilatation atonique de l'estomac et aussi une sécrétion chlorhydrique moindre : l'examen du suc gastrique après repas d'Ewald révèle de l'achlorhydrie dans 85% des cas, et celle-ci est histamino-réfractaire dans la moitié des cas.

L'endoscopie haute trouve une gastrite superficielle ou atrophique dans 80 % des cas.

La constipation est fréquente.

b) Signes tégumentaires

La peau est sèche. Elle présente parfois de petits troubles de la pigmentation (p. ex. du vitiligo, ou encore, pour les peaux noires, une teinte grisâtre due à une dépigmentation diffuse). Il existe souvent des crevasses au dos de la main et au niveau des commissures labiales. Un prurit rebelle a été également signalé mais paraît rare. Les cheveux et les poils se raréfient et grisonnent prématurément. Les ongles cassent facilement et présentent un aspect caractéristique : ils deviennent concaves, mats et striés dans le sens de la longueur.

c) Autres signes

On a signalé chez les sujets carencés en fer de nombreux dérangements endocriniens, particulièrement une insuffisance génitale (aménorrhée chez la femme, impuissance chez l'homme).

Analyses de laboratoire

1) Examen hématologique

a) Mesures courantes

Le nombre de G.R. est "en principe" diminué, puisqu'il s'agit d'une anémie, mais dans les cas légers, il peut rester dans les limites de la norme. Il est rare qu'il descende en dessous de 3 millions /mm³. Le taux d'Hb s'abaisse davantage, l'anémie ferriprive étant hypochrome. L'indice de coloration (IC) est donc inférieur à 1 et le taux d'Hb globulaire est généralement compris entre 15 et 20 pg (picogramme) (N = 29 ± 2 pg). L'hématocrite est également plus affecté que le nombre de G.R. et se situe entre 20 et 35%, du fait du caractère microcytaire de l'anémie. Le VGM est souvent de l'ordre de 55 à 75 microns³ (N = 87 +- 5%), du fait de la minceur et de la diminution du diamètre des globules. La concentration moyenne d'Hb globulaire est abaissée, se situant souvent entre 25 et 30% (N = 34 +- 2 %).

b) Examen du frottis sanguin

On notera surtout la pâleur de coloration des G.R., pauvre en Hb susceptible de fixer l'éosine du colorant. Certains globules sont presque dépourvus d'Hb et présentent une teinte polychromatophile. Beaucoup de G.R. ont un aspect "en anneau" du fait que leur Hb n'occupe que la périphérie du disque globulaire, laissant tout l'espace central décoloré. On observe une microcytose mais du fait de l'anisocytose, on peut rencontrer une minorité d'éléments de diamètre normal ou même augmenté, portant une charge en Hb normale. La poïkilocytose est courante.

c) Le taux de réticulocytes d'une anémie ferriprive non traitée est souvent normal, quelquefois abaissé; il s'élève après une hémorragie et se maintient à des valeurs modérément élevées en cas de persistance du saignement.

d) La résistance osmotique des G.R. est souvent normale ou légèrement accrue.

e) Globules blancs et plaquettes

Il existe souvent une légère leucopénie avec lymphocytose relative, sauf après une hémorragie où il se produit une réaction leucocytaire neutrophile. Le nombre des plaquettes est en général normal.

2) Examen de la moelle osseuse

La ponction médullaire ramène en général une moelle richement cellulaire, dans laquelle le rapport granulo-érythropoiétique est abaissé par suite d'une forte hyperplasie de la lignée rouge. On s'aperçoit ainsi que la pauvreté du sang en G.R. repose sur un blocage de la maturation.

3) Données métaboliques

Le taux du fer sérique est extrêmement abaissé, tombant souvent en dessous de 25 microgr./100 ml. La concentration de la transferrine est au contraire augmentée, jusqu'au quadruple, de sorte que son taux de saturation devient minime. Le taux de ferritine est diminué. La protoporphyrine globulaire est augmentée. La bilirubinémie est basse, à cause de la réduction de la masse d'Hb à cataboliser. Le plasma peut devenir quasi incolore. Les urines ont une teinte normale.

Diagnostic

L'anémie ferriprive est la principale, mais non la seule anémie hypochrome microcytaire. Elle partage ces caractères avec les thalassémies, les anémies sidéro-achrestiques et quelques syndromes très rares. Elle se distingue de ces affections par 2 caractères faciles à vérifier : le taux très bas de fer sérique et la réponse favorable au traitement martial. (On peut noter une crise réticulocytaire dès les premiers jours de traitement). Le diagnostic d'anémie ferriprive est fréquemment suggéré par le contexte clinique (hémorragies).
L'anémie inflammatoire est aussi hyposidérémique arégénérative et parfois microcytaire mais un taux de transferrine abaissé ou même normal élimine une carence martiale.

Traitement

1) Le fer

La seule thérapeutique valable, qui est remarquablement efficace, consiste en l'administration de fer (thérapeutique martiale). On le donnera par la bouche sous une forme chélée à une petite molécule organique qui assurera son passage aisé à travers les cellules épithéliales de l'intestin grêle (fumarate, ascorbate, gluconate, citrate ammoniacal de fer). Les sels ionisés sont plus irritants pour le tube digestif et ne sont pas mieux résorbés que les chélates.

Pour améliorer la tolérance digestive, on commence par une dose faible que l'on augmentera graduellement. Les comprimés seront ingérés au moment des repas : la résorption est moins bonne mais la tolérance est meilleure.

L'excès de fer peut passer dans les selles et les colorer en noir (sulfure de fer).

L'ingestion de sels de fer par de petits enfants peut avoir des suites mortelles (dose létale = 900 mg de fer-métal par kg). L'antidote est la desferrioxamine.

La réponse à la thérapeutique se manifeste dès les premiers jours par l'apparition de réticulocytes. La montée du taux d'Hb est plus lente : on gagne en général 0,17 gr/100ml d'Hb par jour, soit environ 1 gr/100ml par semaine. Le succès thérapeutique est assuré mais peut exiger plusieurs mois.

Indications de la voie parentérale = limitées aux quatre cas suivants :

• Fer per os = insuffisamment résorbé.
• Intolérance digestive telle que l'état de nutrition du malade en est compromis
• Patient = incapable d'assurer lui-même la régularité de son traitement (déficients intellectuels, etc.).
• Cas d'urgence (p.ex. anémie ferriprive constatée à la fin de la grossesse)

L'administration du fer par voie parentérale se fait uniquement par injections I.M. en effet, par voie sous-cutanée, il y a décomposition sur place d'une bonne partie du chélate, et par voie intra-veineuse, le fer est très toxique comme les autres métaux lourds (ceci est valable même pour les chélates).

2) Traitement accessoire

Les transfusions sont généralement superflues à moins qu'il n'y ait urgence ou en cas d'hémorragies persistantes. On ne donnera au début ni vit. B12, ni acide folique, ni aucun autre facteur érythropoiétique, généralement inutiles et susceptibles de brouiller l'interprétation de la réponse au traitement martial. L'exception est le syndrome de malabsorption intestinale, où la déficience porte davantage sur l'acide folique que sur le fer.

Surveillance du traitement martial

Une crise réticulocytaire est observée à partir du 5^e jour.
La seule correction de l'anémie ne suffit pas : il doit aussi avoir normalisation de la transferrine et de la ferritine.
La persistance de l'anémie avec correction du syndrome biochimique doit faire rechercher une autre pathologie, par ex. une thalassémie mineure (électrophorèse de l'hémoglobine).
La persistance de l'anémie et du syndrome biochimique suggère un problème d'adhésion au traitement ou une malabsorption. L'injection IM, deux fois par semaine, de chélate de fer permet d'obtenir la guérison.

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