- Lymphadénopathie
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Adénopathie
Adénopathie CIM-10 : I88, L04, R59.1 L'adénopathie est le terme scientifique désignant l’état pathologique d’un ganglion lymphatique (du grec Adéno Adên, Adenos = Glande) dont l'inflammation peut avoir plusieurs origines étiologiques. Il s'agit de l'hypertrophie d'un ganglion lymphatique. Les signes d'orientation clinique, le bilan biologique et parfois radiologique minimum, les résultats d'une éventuelle ponction ganglionnaire orientent le diagnostic d'une maladie.
Sommaire
Physiopathologie
Les ganglions sont des organes de drainage et de filtration de la lymphe provenant d'un territoire anatomique. Ils mettent précocement en contact les antigènes et les lymphocytes, assurant une veille immunitaire permanente.
L'architecture normale du ganglion montre des follicules de lymphocytes B, et des zones interfolliculaires de lymphocytes T, le tout limité par une capsule. La prolifération tumorale remanie totalement cette architecture.
L'hypertrophie ganglionnaire fait suite à :
- une prolifération lymphocytaire réactionnelle due à une stimulation antigénique locale (infectieuse ou tumorale) ou générale (infectieuse ou dysimmunitaire)
- une prolifération tumorale primitive du tissu lymphoïde (lymphome hodgkinien ou pas)
- une accumulation de cellules pathologiques filtrées par le ganglion (bactéries ou cellules tumorales).
Diagnostic clinique
1) Les adénopathies
L'adénopathie est palpée au niveau des aires ganglionnaires superficielles. Il nous faut les énumérer :
- jugulo-carotidienne
- sous-mandibulaire
- cervicales post
- sus-claviculaire
- axillaire
- épitrochléenne
- inguinale
- rétrocruale
Si le diagnostic est simple, déterminer leur nature pathologique est plus difficile. Les caractères en faveur sont :
- une taille > 1 cm
- souvent isolé
- l'unilatéralité
- la fermeté, voire la dureté et plus rarement la fixation au plan profond évoquant une origine maligne
- la sensibilité voire l'inflammation orientant vers une cause infectieuse
Il faut savoir que les adénopathies inguinales bilatérales sont banales et fréquentes chez "l'enfant et l'adolescent", ainsi que les adénopathies axillaires bilatérales de "la femme préménopausée".
Certaines localisations cervicales plus profondes peuvent bénéficier d'une échographie. Les caractères précédents sont pris en défaut s'il s'agit d'un ganglion banal et la ponction est alors pratiquement impossible. Si le doute persiste, l'enquête étiologique et une surveillance évolutive sont indiquées.
La découverte d'une adénopathie entraîne la palpation systématique de toutes les aires ganglionnaires, la recherche d'une hépatosplénomégalie et un examen ORL (amygdales). Cela se termine par un schéma notifiant toutes les constatations exprimées en cm.
Dès le départ, il faut préciser le caractère isolé ou groupé, la taille, l'évolution et la symptomalogie associée :
- existence d'une porte d'entrée infectieuse dans le territoire de drainage
- signes généraux comme une fièvre, un prurit, des sueurs, un amaigrissement
2) Le diagnostic différentiel clinique
- les lipomes et nodules sous-cutanés d'origine diverse sont mous et de siège variable
- l'hypertrophie des glandes salivaires
- un kyste du tractus thyréoglosse
- un anévrisme carotidien battant
- un relief osseux comme une côte cervicale
- une hidrosadénite axillaire
- une hernie inguinale impulsive à la toux
- un abcès froid
Éléments paracliniques d'orientation
1) Biologie
- La formule leucocytaire peut montrer une lymphocytose voire une hyperlymphocytose, un syndrome mononucléosique, une lymphoblastose ou une polynucléose.
- La recherche d'un syndrome inflammatoire est classique.
- La cytoponction est simple et permet une orientation diagnostique rapide. Elle permet aussi la culture microbiologique de la tuberculose p. ex..
2) Imagerie
Elle permet la recherche des adénopathies profondes, médiastinales, abdominales ou pelviennes inaccessibles à l'examen clinique. On réalisera, dans un premier temps, une radiographie pulmonaire, une échographie abdominale, voire un scanner thoraco-abdomino-pelvien.
3) Biopsie ganglionnaire
Ses indications sont développées dans les étiologies et devraient être élargies. Elles permettent une étude immunohistologique et bactériologique.
La démarche du diagnostic étiologique
1) Adénopathie aiguë isolée
Leur diagnostic est le plus souvent évident : elles sont inflammatoires, sensibles et se situent dans le territoire de drainage d'un foyer infectieux.
2) Polyadénopathies bénignes
Elles surviennent en contexte infectieux évocateur : ce sont surtout les adénopathies de la mononucléose infectieuse (MNI), de la rubéole et de la toxoplasmose. L'existence d'adénopathies cervicales post et spinales, leur caractère inflammatoire et sensible sont évocateurs.
Le diagnostic est assuré par la formule hémoleucocytaire et les sérodiagnostics, en sachant que pour la toxoplasmose seule la présence d'IgM permet d'affirmer une infection récente.
En cas de suspicion de leucémie aiguë lymphoblastique chez un enfant, on peut éliminer cette suspicion en l'absence de blastes dans la formule hémoleucocytaire.
On retrouve aussi des polyadénopathies bénignes dans les infections à cytomégalovirus (CMV) et à HSV 2.
3) Adénopathie chronique isolée sans point d'appel évident
Devant ce tableau, il convient de rechercher « méthodiquement » une lésion dans le territoire de drainage.
a) Adénopathie cervicale haute ou sous-mandibulaire
Le panoramique dentaire recherche une infection dentaire chronique de même que des radiographies des sinus recherchent une sinusite chronique, toutefois elles peuvent mettre en évidence une tumeur cutanée céphalique, en particulier l'exceptionnel mélanome malin du cuir chevelu.
b) Adénopathie cervicale basse
Elles sont évocatrices des tumeurs du larynx, du pharynx, de l'œsophage et de la thyroïde.
c) Adénopathie sus-claviculaire, dont l'orientation diagnostique selon la latérisation n'a pas de valeur formelle
- À gauche, c'est le ganglion de Troisier pouvant témoigner de tous les cancers digestifs, rénaux, testiculaires, pelviens et des lymphomes abdominaux.
- À droite, s'il s'agit de lymphomes médiastinaux et de cancers bronchiques : notons alors l'importance de la radiographie pulmonaire.
d) Adénopathies axillaires
On doit penser d'abord au cancer du sein. Une recherche négative fait rechercher un mélanome malin du membre supérieur. Enfin, une hypothèse est la possibilité de minimes plaies chroniques du travailleur manuel.
e) Adénopathies inguinales…
4) Adénopathies chroniques disséminées…
Après la recherche systématique d'un certain nombre d'infections par sérologie (toxoplasmose, brucellose, syphilis...) et d'une leucémie lymphoïde chronique par numération formule plaquettes, la clé du diagnostic est la biopsie chirurgicale en privilégiant les localisations cervicales voire axillaires.
5) Au terme d'un bilan négatif…
...il s'agit de refaire une nouvelle biopsie chirurgicale dans la hantise d'un problème tumoral.
Étiologies
1) Les hémopathies malignes
b) Lymphomes malins non hodgkiniens
c) LLC (leucémie lymphoïde chronique) ganglionnaire
d) Leucémies aiguës tumorales
e) LMC (leucémie myéloïde chronique)
2) Les métastases ganglionnaires des cancers solides
Dans le cas où la recherche du cancer primitif est négative, il est inutile de la poursuivre car les adénopathies indiquent une tumeur métastasée. La chimiothérapie sera orientée par le type histologique (épidermoïde, glandulaire ou indifférencié).
Quand on retrouve du tissu thyroïdien et que les explorations de la glande sont négatives, la thyroïdectomie totale est toujours indiquée car l'adénopathie est en relation avec un cancer thyroïdien.3) Les infections
a) Infection au VIH
b) Tuberculose ganglionnaire
c) Tularémie
d) Brucellose : diagnostic sérologique
e) Syphilis secondaire : diagnostic sérologique
f) Certaines rickettsiose (avec tibola[1])
g) Maladie des griffes du chat
4) Les autres étiologies
a) Sarcoïdose
b) Maladies auto-immunes : LED et polyarthrite rhumatoïde pour lesquelles il existe d'autres symptômes évocateurs
c) Adénopathies dues à l'hydantoïne. L'arrêt du traitement les fait régresser, il ne doit jamais être réintroduit.
Situations
Les adénopathies palpables se situent dans des sites spécifiques :
- Régions cervicales (antérieures, postérieures, sous mandibulaires)
- Régions inguinales (droites et gauches)
- Régions axillaires ou sus claviculaires (droites et gauches)
Caractéristiques
- Dures, lignieuses
- Molles, élastiques
- Rénitentes
- Mobiles ou fixées aux plans profonds
- Douloureuses spontanément ou lors de leur palpation.
Symptômes associées
Notes et références
Articles connexes
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