Amylose (maladie)

Classification internationale des maladies
CIM-10 :	E85.9

L’amylose, aussi appelée amyloïdose est un vaste groupe de maladies. C’est une maladie rare qui se caractérise par la présence de dépôts de protéines insolubles dans les tissus. Le plus souvent, ce sont des fragments de protéines de précurseur sérique qui en sont la cause. De nombreux organes peuvent être touchés par ce dépôt extracellulaire, appelé substance amyloïde. Les principaux organes atteints sont : le rein, le cœur, le tube digestif, le foie, la peau, le nerf périphérique et l’œil. En définitive, l’amylose peut toucher tous les organes ainsi que le système nerveux central. En conséquence, il existe des nombreux symptômes très variés. Les organes touchés par cette maladie présentent généralement un volume considérable. Cette maladie touche en général plusieurs organes ou systèmes. L’amylose est une maladie sévère qui peut évoluer jusqu’à la destruction des organes atteints. Faute de données statistiques, son incidence est inconnue. Il existe plus de 18 protéines susceptibles de former les dépôts amyloïdes. Le type d’amylose dépend de la protéine en cause. ^{[1] [2] [3]}

Sommaire 1 Les différentes formes/Etiologie [4] [5] 1.1 Les amyloses systémiques 1.1.1 L'amylose de type AL 1.1.2 L’amylose de type AA 1.1.3 L’amylose ATTR 1.2 Les amyloses localisées 1.2.1 L’amylose ATTR 1.2.2 L’amylose A Cal 1.2.3 Substance amyloïde provenant du peptide βAPP (amyloid precursor peptide) 1.2.4 L’amylose Aβ2-m 1.2.5 L’amylose AprP 2 Symptômes [6] 2.1 Symptômes cutané 2.1.1 Symptômes rénaux 2.1.2 Symptômes Cardiaques 2.1.3 Symptôme hépathique 2.1.4 Symptôme appareil gastro intestinal 2.1.5 Symptômes système nerveux 2.1.6 Symptôme appareil respiratoire 2.1.7 Symptôme articulaire 3 Traitement [7] 3.1 Traitement amylose AL 3.1.1 Traitement actuel 3.1.2 Bénéfice/risque chimiothérapie[8] 3.1.2.1 Bénéfice 3.1.2.2 Risques 3.1.3 Recherche 3.2 Traitement amylose AA 3.3 Traitement amylose héréditaire 3.3.1 Traitement actuel 3.3.2 Recherche 4 Dépistage 5 L'amylose chez le Chat à pieds noirs 6 Notes et références 7 Voir aussi 8 Liens externes

Les différentes formes/Etiologie ^{[4] [5]}

La substance amyloïde est composée à 95% de protéines fibrillaires qui sont caractéristiques de chaque variété d’amylose. Les 5% restant sont composés de glycoprotéines nommée composant P ,constant quel que soit le type d’amylose. Une quinzaine de formes biochimiques distinctes de protéines amyloïdes sont connues. La classification de ces types d’amyloses repose sur les caractères biochimiques des protéines amyloïdes (fibrillaires). On peut aussi distinguer les amyloses localisées et les amyloses systémiques c'est-à-dire généralisées.

Les amyloses systémiques

L'amylose de type AL

les protéines amyloïdes sont constituées de chaines variables légères d’immunoglobulines. Ces protéines sont nommées AL. Les substances amyloïdes sont associées à la prolifération monoclonale de plasmocytes ou de lymphocytes B. Associations cliniques : le myélome, le plasmocytome, les lymphomes malins non hodgkiniens B.

L’amylose de type AA

Le dépôt de substances amyloïdes dérive de la protéine amyloïde sérique A(AA). La protéine A(AA) est une protéine de la phase aigue de la réaction inflammatoire. Elle est synthétisée par le foie en réponse à une inflammation, et circule dans le sérum. Associations cliniques : Inflammation chronique. La tuberculose, la polyarthrite rhumatoïde, la bronchectasie et l’ostéomyélite chronique.

L’amylose ATTR

l’amylose à thransthyrétine des formes familiales. Certaines formes familiales d’amylose sont des maladie héréditaires rares. Elles sont dues à une anomalie d’un gène qui entraine la fabrication de la protéine thranthyrétine modifiée. La transthyrétine ou TTR transporte la thyroxine et le rétinol dans le sang. Elle est autrefois appelée pré-albumine. Cette modification génétique est une substitution d’acides aminés à l’intérieur de la protéine transthyrétine, prédisposant à la formation d’une structure de type amyloïde β-plissée. Association cliniques : Neuropathie amyloïde familiale.

Les amyloses localisées

L’amylose ATTR

Son association clinique est différente dans le cas de l’amylose localisée. Association clinique : Amylose cardiaque stérile.

L’amylose A Cal

la substance amyloïde est dérivée du peptide lié au gène de l’hormone « calcitonine ». Les tumeurs constituées de cellules endocrines à sécrétion peptidique peuvent produire de l’amylose à partir d’une hormone peptidique anormale. Association cliniques : cancer médullaire de la thyroïde.

Substance amyloïde provenant du peptide βAPP (amyloid precursor peptide)

Ce peptide est dérivé d’une protéine neuronale, l’APP. Son gène est situé sur le chromosome 21. Analyse cliniques : cette amylose est représentée dans le système nerveux central par la maladie d’Alzheimer. Le dépôt de cette protéine pourrait être en cause dans le syndrome de Down (trisomie 21). Elle est aussi retrouvée dans l’angiopathie cérébrale.

L’amylose Aβ2-m

la substance amyloïde contient des protéines β2-microglobuline. Association clinique : elle est associé à l’hémodialyse.

L’amylose AprP

le Prion P est le précurseur protéique. Association clinique : maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) et autres encéphalopathie spongiformes.

Symptômes ^[6]

Symptômes cutané

• Petites plaques légèrement surélevées au niveau de l’anus, sur la face ou au niveau de la bouche.
• Syndrome de l’œil au beurre noir.

Symptômes rénaux

• Albuminurie (cause : néphropathie).
• Accumulation substance amyloïde urètre/uretère/vessie ainsi que les parties génitales

Symptômes Cardiaques

• Insuffisance cardiaque
• Trouble du rythme cardiaque
• Augmentation du volume des cavités cardiaques :
  • Oreillette : dépôt amyloïde
  • Ventricules droit et gauche : accumulation de substances amyloides et épaississement de la paroi du ventricule + aspect granuleux.
• Examen médical : scintigraphie utilisant le technicium 99m : dans le cas d’une amyloidose on observe une mauvaise fixation du technicium.

Symptôme hépathique

• Hépatomégalie et aspect caoutchouteux du foie touché par les dépôts amyloïdes.

Symptôme appareil gastro intestinal

• Occlusions intestinales (arrêt des gazs et des matières)
• Ulcération, hémorragie, dénutrition, diarrhée.
• Augmentation du volume de la langue qui peut apparaitre comme épaissie et dure.

Symptômes système nerveux

• Hypotension artérielle orthostatique
• Disparition sudation, syndrome Adie (anomalie reflexe pupillaire).
• Raucité de la voix.
• Difficulté pour contrôler l’ouverture/la fermeture des sphincters.
• Syndrome canal carpien (engourdissement main…)
• Neuropathie périphérique (atteintes vaisseaux sanguins…)
• Neuropathie SNC (association possible avec la maladie d’Alzheimer)

Symptôme appareil respiratoire

• Trouble de la respiration par l’accumulation de substances amyloïdes dans toutes les parties des voies respiratoires.

Symptôme articulaire

• Arthrite symétrique des petites articulations avec nodules.

Traitement ^[7]

Le traitement de la cause de la production de la protéine est le meilleur moyen de limiter l'évolution de la maladie amyloïde. Il n'y a pas de traitement permettant de faire disparaitre les lésions amyloïdes déjà installées. Le traitement symptomatique par dialyse ou transplantation rénale est utilisé en cas de défaillance irréversible du rein. Chaque types d'amylose requiert un traitement différent.

Traitement amylose AL

Traitement actuel

L’objectif principal du traitement de l’amylose AL est de réduire les dépôts de substance amyloïde. Pour cela, il est nécessaire de faire diminuer au maximum la production de l’immunoglobuline monoclonale responsable des dépôts. Le plus souvent, la chimiothérapie est indiquée. Les cellules responsables peuvent également être proches de celles d’autres maladies hématologiques. Le traitement est alors celui de ces pathologies. L’efficacité du traitement se mesure sur la diminution du taux de la chaîne légère monoclonale dans le sang qui peut être mesuré par un test spécifique. Si cette diminution est importante, les dépôts de substance amyloïde, qui ont arrêté de se former, vont être progressivement éliminés par l’organisme. Cela entraîne une amélioration progressive de l’état clinique. Le rythme d’élimination des dépôts est variable selon l’organe. Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de traitement pouvant accélérer l’élimination des dépôts mais d’importantes recherches sont menées dans ce domaine. Parallèlement, des traitements spécifiques pour pallier la ou les insuffisances de fonctionnement du ou des organes touchés sont généralement mis en œuvre. En cas d’atteinte sévère du cœur ou des reins, une transplantation peut être proposée. Les traitements actuels permettent d’obtenir une réponse chez la majorité des patients atteints.

Bénéfice/risque chimiothérapie^[8]

Bénéfice

La chimiothérapie utilisée pour lutter contre l’amylose de type AL utilise des glucorticoïdes. Généralement le glucocorticoïde utilisé est la dexaméthasone. La chimiothérapie anti tumorale curative est efficace à environ 100% car bien souvent le cancer est très peu développé. Dans le cas de l’amylose, ce sont les plasmocytes et les lymphocytes B monoclonaux qui sont visés. En effet, dans le cas de l’amylose, ce sont ces cellules qui sont responsables de la sécrétion anarchique d’anticorps. La chimiothérapie est très efficace pour la destruction de ces cellules. Au final on observe une réduction de l’accumulation des chaines légères des anticorps monoclonaux dans l’organisme du patient. Pour un stade très avancé de l’amylose, les dégâts dans les organes sont tels que la chimiothérapie est inefficace. Une transplantation est alors nécessaire.

Risques

La chimiothérapie à l’avantage d’être très efficace pour détruire la cause directe de l’amylose de type AL. Cependant de lourds effets secondaires sont à prendre en compte même si de nombreux traitement secondaire existe pour en réduire les conséquences. Parmi les principaux effets secondaires on trouve :le

• L’alopécie : chute des cheveux et modifier possible de leur texture.
• Diarrhée : cause souvent de grosse complications car déshydratation intense.
• Ralentissement du transit
• Ulcérations digestives
• Vomissement et nausée : très handicapants. Empêche souvent la poursuite du traitement. Le patient refuse souvent le poursuite de la thérapeutique.
• Toxicité hématologique : phénomène le plus récurent et le plus grave. Nécessite une surveillance constante du patient. Elle concentre plusieurs types de complications associées au traitement antitumoral :
  • Lymphopénie : chute du taux de lymphocytes entrainant une fragilité immunitaire du patient.
  • Thrombopénie : chute des substances anticoagulantes. Des hémorragies bénignes peuvent devenir très problématiques.
  • Anémie : chute du taux de globule rouge. Le système cardio-vasculaire à donc plus de mal à apporter l'oxygène aux tissus.

Aujourd'hui, toutes ces complications sont associées à des traitements visant à diminuer leur conséquence ex : l'alopécie n'est plus systématique. Néanmoins le patient doit en être impérativement informé avant le début de la thérapeutique.

Recherche

Les travaux du Dr Mark Peppys à Londres portent sur un traitement qui permettrait d’éliminer plus rapidement les dépôts d’amylose en agissant sur la SAP (protéine du sérum qui sert de ciment aux dépôts d’amylose). La SAP étant présente quelque-soit le type d’amylose il serait donc actif pour les différents types d’amylose et sans doute pour la Maladie d’Alzheimer, ce qui ouvre des perspectives de financements et de progrès plus rapides. Les premiers protocoles d’utilisation chez l’homme pourraient débuter sur des personnes n’ayant pas d’atteinte d’organes vitaux (comme le cœur) à partir de 2011. Un laboratoire Suisse est en train d’essayer de mettre au point un examen qui permettrait de faire le diagnostic d’amylose avec une simple prise de sang.

Traitement amylose AA

Dans l'amylose AA, le traitement de l'inflammation sous-jacente est le point le plus important. L'efficacité des nouveaux traitements anti-inflammatoires (anti-TNF, anti-IL1) est à l'étude. Mais pour le moment, cette amylose reste incurable et fatale.

Traitement amylose héréditaire

Traitement actuel

Dans les amyloses de la transthyrétine, protéine produite par le foie, une transplantation hépatique peut être proposée dans le but de supprimer la principale source de production de protéine TTR anormale. Ce traitement a démontré son efficacité à stopper l’évolution de la maladie dans la très grande majorité (90%) des cas de NAF traités à un stade précoce et ce avec un recul moyen de 8 ans. Les résultats sont meilleurs chez les patients avec variété met30 de la TTR et les sujets jeunes. La greffe est une intervention lourde qui nécessite d’être réalisée dans un centre expert (équipe de chirurgiens, d’anesthésistes et d’hépatologues) ayant une importante expérience de la greffe de foie et en particulier chez des patients atteints d'amylose héréditaire. Des médicaments sont en cours de développement et à l’essai pour les patients non candidats à la greffe de foie (voir paragraphe recherche.

Les manifestations de la maladie peuvent être traitées :

• Manifestations neurologiques: Les douleurs nerveuses « neuropathiques » seront traitées avec des médicaments « antalgiques » spécifiques.
• Malaises d’hypotension orthostatique : bonne hydratation, régime salé, bas de contention des jambes, médicaments,
• Digestifs: nausées, vomissements (fractionnement des repas, médicaments), diarrhées médicaments (comprimés ou injections).
• Impuissance (médicaments (comprimés ou injections)).
• Troubles sphinctériens: médicaments, sondages urinaires.
• Troubles moteurs: rééducation.
• Sur le plan cardiaque: implantation d’un stimulateur cardiaque (pacemaker) pour protéger d’un arrêt cardiaque brutal.

Ces types de traitement sont essentiels pour les malades qui ne pourraient pas être greffés ou en complément de la greffe si celle-ci ne permet pas de stopper à 100% la maladie.

Recherche

Le laboratoire privé FoldRX Pharmaceuticals travaille sur des molécules pour stabiliser la protéine circulante et empêcher la formation des dépôts. Un premier essai multicentrique: tafamidis contre placebo a été réalisé en France (Bicêtre , Henri Mondor, Pitié-Salpétrière) au Portugal et dans d’autres pays et a inclus au total 128 patients atteints de NAF à mutation V30M de la TTR. Les premiers résultats publiés en juillet 2009 sont très encourageants: après 18 mois de traitement, aucune progression de la maladie n’a été observée chez 60% des patients traités au tafamidis (une dose unique par jour) contre 38% des patients ayant reçu un placebo. Les médecins pourront considérer ce traitement oral à prise quotidienne comme une alternative à la transplantation hépatique. Cependant le place du tafamidis en pratique quotidienne reste à déterminer. La greffe hépatique est actuellement le traitement de référence de la maladie.

D’autres pistes médicamenteuses existent:

• la doxycycline qui pourrait briser les fibrilles d’amyloides, elle a déjà été testée sur les animaux et elle sera probablement testée en protocole prochainement chez l’homme.
• le TUDCA, une molécule anti-apoptose (mort cellulaire programmée).

Dépistage

L'un des moyens fiable pour dépister une amylose chez une personne est de réaliser une biopsie des glandes salivaires.

L'amylose chez le Chat à pieds noirs

Une étude menée sur des Chats à pieds noirs élevés en captivité a montré une prévalence de l'amylose. Sur 38 autopsies effectuées, 33 spécimens présentaient un dépôt amyloïde à différents degrés, et l'amylose était la cause de la mort dans 68 % des cas. N'étant pas d'origine inflammatoire ou due au stress, cette maladie est probablement fréquente chez cette espèce, cette hypothèse étant confirmée par l'irritabilité inhérente au Chat à pattes noires et la présence de dépôts amyloïdes sur les tissus d'un individu sauvage^[9].

Notes et références

Voir aussi

• Les plaques amyloïdes.

Liens externes

• Centre national de référence pour l'Amylose AL et autres maladies de dépot d'immunoglobuline monoclonale
• Fiche orphanet sur l'amylose
• Association de lutte contre l'amylose
• Le foie gras pourrait transmettre une maladie rare lemonde.fr lexpress.fr challenges.fr
• univers-nature.com
• Amyloidogenic potential of foie gras Proceedings of the National Academy of Sciencespnas.org

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