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Diabète de type 1
Cet article traite du diabète de type 1, une forme de diabète sucré. Mais il existe d'autres diabètes : voir la page d'homonymie Diabète
Autrefois appelé 'diabète insulino-dépendant' (DID, ou encore diabète juvénile), cette maladie est une forme de diabète sucré qui apparaît le plus souvent de manière brutale chez l'enfant ou chez le jeune adulte. Il se caractérise par une émission d'urine excessive (polyurie), une soif intense (polydipsie) et un appétit anormalement augmenté (polyphagie). Il a aussi pour conséquence un amaigrissement malgré une prise de nourriture abondante, une hyperglycémie (c'est-à-dire un excès de glucose dans le sang) supérieure à 1,26 g/l de sucre dans le sang à jeun, ou supérieure à 2 g/l (11mmol/l) à n’importe quel moment de la journée, avec parfois présence d'acétone dans les urines accompagnée d'une haleine «de pomme reinette» caractéristique.
Le diabète de type 1 est une maladie auto-immune dans 90% des cas (10% idiopathiques) aboutissant à une destruction totale des cellules bêta des îlots de Langerhans. Ces cellules sont chargées du contrôle de la glycémie (taux de glucose dans le sang) par la production d'insuline en fonction de la glycémie : ainsi, en cas d'hyperglycémie, l'insuline est produite en plus forte quantité. L'insuline est une hormone qui permet l'utilisation du glucose, en coordination avec le glucagon, lui aussi sécrété par les îlots de Langerhans du pancréas, et dont l'action s'oppose à celle de l'insuline. L'insuline est fortement sécrétée après les repas. Les fortes concentrations favorisent le stockage du glucose dans le foie, les muscles et le tissu adipeux. La concentration d'insuline baisse à distance des repas, permettant la libération de ces stocks, principalement le glycogène formé dans le foie après le repas à partir du glucose des aliments. Si le jeûne se prolonge plus de 12 heures, la concentration d'insuline baisse encore, permettant la production de glucose à partir d'autres substrats : glycérol du tissu adipeux, lactate et protéines des muscles. En même temps ; lorsque le jeûne se prolonge, le fonctionnement de l'organisme, du cerveau en particulier, est orienté vers l'utilisation d'autres substrats énergétiques : acides gras et corps cétoniques. La destruction de ces cellules qui sécrètent l'insuline, qui sont situées dans le pancréas a donc pour conséquence une absence d'insuline dans le sang, et un taux de glucose élevé. L'absence complète d'insuline déclenche à la fois une production massive de glucose par le foie et une production massive de corps cétoniques qui, non utilisés, s'accumulent dans le sang : c'est l'acidocétose. Les diabétiques de type 1 doivent donc s'injecter de l'insuline plusieurs fois par jour tout au long de leur vie et manger de manière équilibrée. Cet équilibre glycémique étant précaire, traitement et alimentation varient au jour le jour en fonction des circonstances (activités, émotions, horaires, maladies, etc.). Le diabétique se doit donc d'être autonome dans sa gestion de la maladie.
Sommaire
Prévalence de la maladie
Dans les pays développés, la prévalence est variable : environ 0,25 pour 100 en France, soit 180 000 personnes environ, atteintes de Diabète insulino-dépendant (DID)
Diagnostic du DID
Les critères diagnostiques actuels (établis par l'OMS depuis 1997) du diabète sont :
- Glycémie à jeun >= 126 mg/dl (6.9 mmol/l), (si la glycémie se trouve comprise entre 100 et 126 mg/dl (5.5 et 6.9 mmol/l), il faut faire un Test de Tolérance Orale au Glucose (TTOG))
- Glycémie postprandiale >= 200 mg/dl (11 mmol/l) deux heures après surcharge orale de glucose (SOG) performée avec 75 g de sucre
À savoir qu'il faut avoir ces résultats à deux reprises pour poser le diagnostic. Cependant, au moment du diagnostic de diabète de type 1, la glycémie est très souvent déjà beaucoup plus élevée et nécessite dans la plupart des cas une hospitalisation. La présence d'anticorps anti-ilots permet de confirmer ce diagnostic, ainsi que la mesure de l'HbA1c (ou hémoglobine glyquée), qui doit être inférieure à 6% chez une personne saine.
Circonstances d'apparition
Le début est rapide, voire brutal dans 80 % des cas. L'évolution de la maladie est accélérée par les infections, stress et autres chocs, ce qui fait que le diagnostic se fait souvent lors de consultations pour autre chose. Cependant, cela ne veut dire en aucun cas que l'infection présente est la cause du diabète.
Signes cliniques
Les signes fonctionnels et généraux
Ils sont stéréotypés. Il existe une polyurie importante, une polydipsie parallèle. La polyphagie est moins constante mais elle contraste avec un amaigrissement rapide de plusieurs kilos. Cette perte de poids est aussi bien adipeuse que musculaire, ce qui explique l'asthénie des diabétiques. De plus, les infections sont favorisées par l'hyperglycémie, les diabétiques seront donc souvent plus sensibles aux infections urinaires et aux mycoses, par exemple. Des maux de tête et d'estomac ainsi que des nausées peuvent également être présents.
Les signes physiques
Le contraste entre l'intensité des signes généraux et fonctionnels et la pauvreté des signes physiques est évocateur du diagnostic de maladie métabolique donc du DID.
Signes biologiques
Auto-anticorps
Dans près de 96% des cas de diabète de type 1 chez l'enfant on retrouve la présence d'auto-anticorps : anti-îlot (ICA), anti-insuline (IAA), anti-décarboxylase de l'acide glutamique (GAD) et anti-tyrosine phosphatase membranaire (IA2). Ce qui confirme que la plupart des cas de diabète de type 1 de l'enfant et de l'adolescent sont de nature auto-immune. Dès lors qu'au moins un des quatre auto-anticorps du diabète est retrouvé ce diabète est alors classé en type 1A. Si l’origine est inconnue, ils sont dit idiopathiques et sont classés 1B.
L'hémoglobine glyquée
Il s'agit du dosage de fraction de l'hémoglobine (HbA1C) qui "trappe" le glucose de façon proportionnelle à la glycémie. L'hémoglobine reflète la glycémie moyenne sur une période d'environ 2 à 3 mois. Le taux normal est inférieur à 6 % de la totalité des Hb. Chez un diabétique non équilibré, ce taux peut être supérieur à 10 %. Un diabétique de type 1 est considéré comme équilibré pour une HbA1C inférieure à 7 %. On recommande également de ne pas avoir une HbA1c trop basse chez un diabétique, car elle refléterait probablement la présence d'hypoglycémies trop fréquentes.
L'hyperglycémie
L'hyperglycémie est l'excès de sucre dans le sang. Elle est comprise entre 2 et 5 g/l (11 et 33 mmol/l) voire au delà.
Ces deux éléments seront retrouvés dans le bilan biologique demandé au laboratoire pour évaluer la gravité immédiate.
La glycosurie
La glycosurie est la mesure de la quantité de glucose dans les urines. Chez une personne saine, elle est nulle (à l'exception des femmes enceintes, chez lesquelles le seuil rénal du glucose baisse). Elle est importante si supérieure à 1.5 g/l.
Pronostic général
Les diabétiques ne meurent plus de leur diabète depuis la découverte de l'insuline en 1922. Ils peuvent mener une vie pratiquement normale, compte tenu des contraintes du traitement par injections quotidiennes. Il doivent cependant maintenir un bon équilibre, afin d'éviter le plus possible les complications dues à l'hyperglycémie (rétinopathie, néphropathie, artériosclérose, neuropathie...).
Les accidents aïgus
L'acidocétose
L'acidocétose, signe de décompensation diabétique, résulte du manque d'insuline (besoins augmentés pour diverses raisons sans augmentation suffisante des doses, maladie, etc.). Sans insuline, le glucose ne peut pénétrer dans les cellules, et d'autres sources d'énergie vont être utilisées. L'utilisation des acides gras et acides aminés comme source d'énergie produit des corps cétoniques, qui sont vite toxiques pour l'organisme et abaissent le pH sanguin. La présence de corps cétoniques peut être vérifiée par le diabétique à l'aide de bandelettes urinaires, afin de pouvoir y remédier avant l'acidocétose, par un apport d'insuline et de sucre.
L'acidocétose diabétique ne doit pas être confondue avec l'acidocétose alcoolique qui, elle, ne nécessite pas d'insulinothérapie lorsqu'il existe une hyperglycémie associé (11% des cas selon une étude). En effet, il y a risque de survenue d'une hypoglycémie sévère. Le traitement de l'acidocétose alcoolique ne repose que sur une réhydratation.
L'hypoglycémie
Elle survient le plus souvent en cas d'inadéquation entre les doses d'insuline et les besoins (efforts physiques, alimentation, alcool provoquant des hypoglycémies parfois sévères), inadéquation engendrant un taux de glucose sanguin trop bas. Il peut aussi arriver que l'état moral du diabétique influe sur sa glycémie, pouvant pousser le seuil vers le bas. Ce phénomène est connu mais encore difficile à qualifier de façon précise. Le seuil d'hypoglycémie généralement admis est de 0,6 g/l, cependant, les symptômes sont très variés et peuvent survenir à des taux très différents suivant les personnes, l'équilibre glycémique général, et beaucoup d'autres facteurs. Pour y remédier, il faut rapidement ingérer des glucides, de préférence à Index glycémique élevé (sucre, confiture...), puis, si l'hypoglycémie survient pendant la période d'action de l'insuline dite rapide, il est nécessaire d'ingérer des glucides à index glycémique plus faible (pain, fruit...) pour éviter la réapparition de l'hypoglycémie. Un diabétique doit toujours avoir sur lui de quoi se resucrer en cas d'hypoglycémie.
Dans certains cas, l'hypoglycémie est dite sévère : la glycémie chute très bas, ce qui provoque une perte de connaissance. Dans ces cas-là, la personne a besoin d'aide extérieure : il faut lui administrer soit du glucose par intraveineuse, soit du glucagon (hormone antidote de l'insuline).
Le coma hyperosmolaire
Il est provoqué, le plus souvent par une déshydratation aïgue.
Les accidents chroniques
Ils sont d'autant plus fréquents et sévères que :
- le diabète est plus ancien
- le contrôle glycémique est mauvais
- la génétique du patient est défavorable
- les facteurs de risques sont importants (tabagisme, alcoolisme)
- il existe déjà des complications micro ou macroangiopathiques
- le malade ne comprend pas et/ou accepte mal son traitement
Evolution
L'existence d'un facteur déclenchant
Recherche d'un virus, d'un médicament, d'une agression infectieuse (pulmonaire, urinaire, dermatologique) qu'il faudrait traiter immédiatement car la présence d'un tel facteur aggrave le diabète qui, lui même, aggrave le facteur déclenchant. La cause exacte de la maladie n'est à ce jour pas connue.
Les signes d'acidocétose imminente
Biologiquement
L'acidocétose se caractérise par la présence de corps cétoniques en abondance accompagnant une glycosurie souvent élevée.
En laboratoire, on trouve une hyponatrémie, une baisse des bicarbonates au dessous de 16 mEq/L, ainsi qu'une baisse éventuelle du pH sanguin.
Cliniquement
Les troubles sont de différentes natures :
- Troubles digestifs tels que des douleurs abdominales ou nausées
- Troubles respiratoires tels que dyspnée ample et profonde.
- Troubles neurologiques tels que l'obnubilation ou la somnolence.
- Des signes débutants de déshydratation.
Les traitements
NPH et insulines mélangées
L'insuline de type NPH est une insuline lente, qui présente un pic d'action environ 5-6h après l'injection. Le schéma allant avec ce type d'insuline est généralement deux injections d'insuline lente, matin et soir, et des injections d'insuline rapide matin et soir également. Le repas de midi ne nécessite souvent pas d'insuline rapide, car il est couvert par le pic d'action de l'insuline lente. Les désavantages de ce schéma sont les suivants: nécessité de manger à heures fixes et impossibilité de sauter un repas (risques d'hypoglycémies), réveil à heure fixe pour l'injection du matin, risques d'hypoglycémies pendant la nuit au moment du pic d'action de l'insuline lente. Les insulines mélangées, mélange d'insuline lente et rapide, sont pratiques car elles permettent de faire deux injections en une. Cependant, elles offrent une moins grande liberté, étant donné qu'il est impossible de changer la dose d'insuline rapide sans changer la dose d'insuline lente.
Pompe à insuline
Une pompe à insuline reliée à un cathéter sous-cutané
La pompe à insuline permet un traitement de type "basal/bolus". Il s'agit d'un petit appareil de la taille d'un téléphone portable, qu'il faut porter sur soi en continu. Il est relié à un cathéter sous-cutané, qui doit être changé régulièrement par le diabétique, et injecte de l'insuline rapide ou ultrarapide en continu, correspondant à l'insuline lente du schéma classique. L'avantage de ce système est qu'il permet de régler le débit d'insuline heure par heure, ce qui est avantageux lorsque les besoins diffèrent suivant le moment de la journée, et permet de réduire le nombre d'hypoglycémies sévères, notamment pendant la nuit. Ce "débit de base" est complété, comme dans le cas précédent, par des suppléments d'insuline au moment des repas ou en cas d'hyperglycémie, qui sont également administrés par la pompe. Cependant, la pompe à insuline est entièrement contrôlée par le diabétique: l'appareil ne peut déterminer seul quelle quantité d'insuline injecter. Comme dans les traitement par injections, le diabétique doit donc savoir de quelle quantité d'insuline il a besoin à quel moment, et en quelles circonstances. Ce traitement est adapté à tout le monde. Il est spécialement conseillé aux femmes enceintes, en raison de la flexibilité qu'il apporte et qui est adapté aux rapides variations des besoins dus eux changements hormonaux pendant la grossesse. Il est également conseillé aux enfants, en raison de cette même flexibilité: il facilitent la gestion du diabète en cas de maladie et évite à l'enfant de devoir manger les mêmes quantités tous les jours à la même heure.
Stylo injectable à insuline: schéma "basal/bolus"
Deux stylos à insuline modernes munis de leurs aiguilles et armésLe schéma dit "basal/bolus" est celui laissant le plus de liberté au diabétique concernant l'heure et le contenu de ses repas, ainsi que l'activité physique, la gestion des imprévus, etc. Il consiste en une ou deux injections quotidiennes d'insuline lente ou ultralente à courbe d'action plate (sans pic d'action), ainsi qu'une injection d'insuline rapide ou ultrarapide pour chaque repas ou collation. L'insuline lente, dite "basal", couvre ainsi les besoins de base de l'organisme, en dehors de tout apport alimentaire: le fait de retarder ou sauter un repas ne pose plus de problème. Une seule injection peut suffire (novo), et l'heure d'injection doit être adaptée au cas par cas. Dans d'autres cas (traitement actrapid), l'insuline a une action plus courte, et deux injections quotidiennes sont nécessaires (habituellement matin et soir). L'insuline rapide (bolus) couvre chaque apport alimentaire au cours de la journée, et permet ainsi de varier la quantité de glucides ingérée en variant le nombre d'unités injectées. L'insuline rapide est aussi utilisée pour corriger les hyperglycémies en dehors des apports alimentaires. Ce traitement ne peut cependant pas être prescrit à tout le monde: Les insulines à action plate sont récentes, et on n'en connait pas encore toutes les conséquences. C'est pourquoi elles ne sont généralement pas conseillées pour les femmes enceintes et les enfants en bas âge.
Voir aussi
Articles connexes
Liens externes
Catégorie Diabète de l’annuaire dmoz
Bibliographie
- (fr) Sémiologie médicale, A. Castaigne, Sandoz 1992
- (fr) Le diabète, c'est toute ma vie, F. Duthé (récit d'une femme diabétique de type 1), Editions Anne Carrière, 2007, ISBN 978-2-8433-7466-1
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