Hôpital en France

Hôpital Pierre-Bérégovoy du Centre Hospitalier de L'agglomération de Nevers

Au sein du système de santé français, un hôpital est un lieu destiné à prendre en charge des patients atteints de pathologies et de traumatismes trop complexes pour pouvoir être traités à domicile ou dans le cabinet d'un médecin. Ils peuvent exercer des missions complémentaires, notamment de prévention, de formation et de recherche.

Statut des hôpitaux français

En France, le système hospitalier se compose d'établissements de santé publics et privés. Le code de la santé publique distingue :

• les établissements publics de santé ou hôpitaux publics, qui sont des établissements publics ;
• les hôpitaux privés à but lucratif^[1] qui sont des sociétés commerciales. Les médecins y exercent à titre libéral ;
• les hôpitaux privés d'intérêt collectif (à but non lucratif) qui sont des associations loi 1901, des établissements gérés par des mutuelles et organismes de sécurité sociale ou des fondations^[2].

Dans le cas d'établissements privés, on parle souvent de clinique.

Types d'hôpitaux publics

À l'exception des hôpitaux d'instruction des armées, les hôpitaux publics sont constitués sous la forme d'établissements publics de santé. Il existe plusieurs catégories d'établissements publics de santé :

• Centre hospitalier régional (CHR) : Ces établissements disposent d'une haute spécialisation dans divers domaines de la médecine. Un CHR est généralement aussi un centre hospitalier universitaire (CHU) : il s'agit d'un établissement qui a passé une convention avec une UFR de médecine afin de dispenser l'enseignement dans plusieurs disciplines médicales.
• Centre hospitalier national (CHN) : Ils sont au nombre de deux, le Centre national d'ophtalmologie des Quinze-Vingts^[3] et l’Établissement pénitentiaire national de santé de Fresnes.
• Centre hospitalier (CH): Ce sont des établissement qui dispensent toute une gamme de soins dans les domaines de la médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO).
• Hôpital local (HL) : Ces établissements disposent d'une faible médicalisation. Les soins sont assurés généralement par des médecins généralistes exerçant à titre libéral. Cette catégorie d'établissement n'est plus mentionnée dans le code de la santé publique.
• Hôpital psychiatrique (CHS) : Les Centres hospitaliers spécialisés font partie des établissements publics de santé. Ils ont été instaurés par la loi du 30 juin 1838.

Les hôpitaux d'instruction des armées (HIA) sont des établissements rattachés au Ministère de la Défense (Service de santé des armées) ; ils accueillent prioritairement les militaires blessés en service, mais ils sont ouverts à tous^[4].

Répartition

Activité

En 2006, près de 8,4 millions de personnes ont été hospitalisées dans les établissements publics de santé, soit 260 000 hospitalisations de plus qu'en 2004. 3,5 millions de personnes ont été hospitalisées dans les hôpitaux privés à but lucratif et 1,2 million dans les hôpitaux privés d'intérêt collectif.

En 2008, 11,9 millions d'hospitalisations à temps complet et 13,2 millions d'entrées en hospitalisation partielle ou en accueil de jour ont été pratiquées^[6].

Places

Offre de lits

En 2006, l'offre hospitalière globale était de 451 652 lits: 293 667 lits dans le secteur public (établissements publics de santé); 94 571 lits dans les hôpitaux privés à but lucratif et 63 414 dans le hôpitaux privés d'intérêt collectif.

Le nombre de lits a décru de manière significative depuis 1981 : suppression de près d'un lit sur quatre dans le secteur public et de près d'un lit sur cinq dans le secteur privé. Cependant, 7 500 places nouvelles auraient été créées de 2003 à 2007^[7].

Problèmes posés

L'ouverture administrative d'un lit nécessite un nombre minimal de personnels. Il faut deux infirmières pour cinq malades, ainsi qu'une aide-soignante pour quatre lits de réanimation. Dans la réalité, des lits peuvent rester ouverts sans respecter ces normes.

Personnels

La masse salariale hospitalière représente 70 % des dépenses. Cette masse salariale peut donc servir de variable d'ajustement budgétaire. 5200 embauches auraient été réalisées de 2003 à 2007. Cependant, les syndicats hospitaliers ont dénoncé à plusieurs reprises les manques d'effectifs^[7].

Financement

Dépenses hospitalières

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2009 prévoit 50,9 milliards d'euros de dépenses pour l'hôpital public et privé, sur un total de 157,6 milliards d'euros pour les dépenses de santé. Le budget prévu pour les soins de ville en 2009 est de 73,2 milliards d'euros. Cela représente une augmentation de 3,2 % de l'enveloppe budgétaire consacré à l'hôpital.

Alignement public/privé

En contrepartie d'un acte identique, les hôpitaux publics reçoivent plus de la Sécurité sociale que les cliniques privées. Mais les tarifs publics et privés devront être alignés en 2018. Cet alignement tarifaire public/privé représente 7 milliards d'économies par an à trouver pour l'hôpital public. Les hôpitaux publics, en particulier les CHU en tête, justifient ces tarifs plus élevés par des missions spécifiques (urgences, enseignement, recherche…). Cependant, ils reçoivent des enveloppes forfaitaires (MIGAC, MERRI) pour assurer ces missions, dont les montants ne sont pas justifiés par une analyse précise des coûts.

La fédération des cliniques (FHP-MCO) a porté plainte en 2011 sur ce thème contre la France à Bruxelles, pour distorsion de concurrence. En septembre 2011, la Cour des comptes a recommandé une préparation plus méthodique à cette échéance inscrite dans la loi, mais déjà reportée une fois^[8].

Les réformes hospitalières

Réforme hospitalière de 2003

Depuis le 1^er janvier 2003, le Plan Hôpital 2007 a introduit très rapidement plusieurs modifications profondes de l’activité des hôpitaux publics:

• la création des « pôles hospitaliers d'activité ».
• la mise en place d'un nouveau régime budgétaire : l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD). Sous le régime précédent, l’exécution du budget d’une année était évaluée l’année suivante, ce qui permettait aux hôpitaux de dépasser le budget qui leur avait été accordé. En estimant et en sanctionnant en amont tout risque de dépassement budgétaire, l’EPRD fait prévaloir une logique financière dans la gestion des hôpitaux. Désormais, ce n’est plus leur activité qui détermine les moyens (et donc les dépenses) qui leur sont nécessaires, mais bien les recettes dont ils disposent qui conditionnent leurs dépenses, leurs investissements… et donc leur activité.
• la mise en œuvre d'un nouveau mode de financement: la Tarification à l'activité (ou T2A). Jusqu’en 2004, le budget des hôpitaux public était constitué pour les trois-quarts environ d’une dotation forfaitaire allouée par le ministère de la Santé, et ce quel que soit le volume, la nature et l’évolution de leur activité. La tarification à l’activité (ou T2A) consiste désormais à financer les hôpitaux sur la base de leur activité réelle. À chaque acte, chaque pratique, chaque type de soin, correspond un tarif : le financement public des hôpitaux dépend maintenant du nombre d’actes pratiqués et du tarif de ces derniers. La tarification à l’activité (T2A) est une réforme dont les objectifs étaient de mettre fin au financement actuel des hôpitaux. Quelle soit leur activité, leur évolution, leur dynamisme ou leur inertie, la dotation globale des hôpitaux restait en effet inchangée ou presque.

Ces réformes importantes affectent en profondeur l’activité et l’organisation interne des hôpitaux publics. Leur caractère exceptionnel provient de la concomitance et de la brièveté de leur période de mise en œuvre^[9].

Controverses

À propos des difficultés de financement de l'hôpital public, les présidents de comités consultatifs médicaux (CCM) des hôpitaux de l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) ont adressé, le 5 novembre 2008, à la ministre de la Santé une lettre ouverte intitulée Sauver l'hôpital public. Ils y dénonçaient des « restrictions budgétaires sans objectifs médicaux ni de santé publique clairement identifiés » et les « économies à très court terme et à tout prix », jugeant que la « qualité » et l'« accès aux soins pour tous » allaient « pâtir » de cette réduction des dépenses^[10].

Voir aussi

• Hôpital
• Hospitalisation à domicile
• Urgences

Notes et références

Liens externes

• Plateforme d'information sur les établissements de santé en France
• Fichier national des établissements sanitaires et sociaux répertoriant notamment les établissements de santé français.
• Guide de la réglementation et des recommandations relatives à la construction et au fonctionnement technique des établissements de santé (fichier PDF, 35p, 275 kibi)
• Étude des groupes hospitaliers privés
• Étude des relations PSFA (Patient/Soignant/Famille/Autre aidant) au sein d'un centre Hospitalier

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