Endométrite

Endométrite

L'endométrite est une infection de l'endomètre. Elle fait le plus souvent suite à l'accouchement, mais elle peut aussi être causée par un geste endo-utérin (interruption volontaire de grossesse, hystérosalpingographie).

Lendométrite du post-partum est une complication infectieuse commune de laccouchement. Le premier signe en est la fièvre. Son diagnostic et son traitement permettent déviter lextension de linfection au péritoine et au pelvis.

Sommaire

Épidémiologie et facteurs de risque

Laccouchement par césarienne est le facteur de risque majeur de lendométrite. 80% des endométrites du post-partum surviennent après une césarienne, et donc seulement 20% après un accouchement par voie basse. Le risque de développer une endométrite après accouchement par voie basse est inférieur à 3%, et après césarienne, il est évalué à 15% chez la femme sans autre facteur de risque, et jusquà 90% dans certaines populations à haut risque. Il existe dautres facteurs de risque dendométrite (par ordre décroissant dimportance:

  • La rupture prolongée des membranes > 6h,
  • Le travail prolongé > 6h,
  • La chorioamnionite,
  • Les touchers vaginaux répétés pendant le travail,
  • Les manœuvres endo-utérines (monitoring au scalp, tocométrie interne, version interne, révision utérine, délivrance artificielle),
  • Une hémorragie importante,
  • Lanesthésie générale,
  • Lobésité,
  • Un bas niveau socio-économique.

Bactériologie

Lorigine de lendométrite est classiquement polymicrobienne avec des germes issus de la cavité vaginale aérobies et anaérobies, Gram positif et négatif. Lendométrite est une infection ascendante. Lisolement dun germe unique est retrouvé le plus souvent chez les patientes ayant bénéficié dune antibioprophylaxie à large spectre à laccouchement, comme cest le cas pour lisolement des entérocoques. Le rôle pathogène des mycoplasmes et de Chlamydia, souvent isolés dans lendomètre, nest pas clairement établi. Il semblerait quune fièvre élevée dans les 24 à 48 heures après laccouchement soit en faveur dune infection à streptocoque du groupe B, parfois du groupe A.

Cas particuliers des infections puerpérales à streptocoque du groupe A (Streptococcus pyogenes)

Elles se manifestent par des endométrites ou des infections dépisiotomie. Elles concernent environ 0,8naissances. Elles sont soit dorigine endogène, soit dorigine nosocomiale et sont susceptibles dévoluer en épidémie au sein dune structure de soin, le germe étant véhiculé par les mains des patients ou des soignants porteurs. En effet, le réservoir est humain : pharyngé, cutané, anal et vaginal. Lidentification dun cas impose lisolement de la patiente, une antibiothérapie adaptée à lantibiogramme et la recherche de cas additionnels parmi les sujetscontactà risque (BEH n°33/2005) qui sont surveillés pendant 14 jours, ainsi que la recherche de sujets porteurs parmi le personnel soignant. La prévention des infections nosocomiales à streptocoque du groupe A repose sur lhygiène des mains, le port du masque et la préparation du site opératoire en cas de chirurgie. Une telle infection doit faire lobjet dun signalement auprès des autorités sanitaires.

Signes cliniques

Le signe majeur de lendométrite du post-partum est la fièvre. Le diagnostic peut être fait sur ce simple signe, les autres étiologies de la fièvre du post-partum ayant été exclues. Les autres signes sont des douleurs abdominales basses, un utérus gros et mou, et des lochies abondantes et malodorantes. Il existe des formes frustes pour lesquelles le diagnostic est moins évident. Une hyperleucocytose est généralement associée.

Complications

Lorsque le diagnostic est tardif, lendométrite peut se compliquer dinfections plus étendues.

  • La pelvipéritonite des suites de couches :

Les signes généraux sont plus sévères avec une fièvre supérieure à 39°C, des douleurs pelviennes importantes associées à un état sub-occlusif et une défense sus-pubienne. Au toucher vaginal, les culs-de-sac vaginaux sont empâtés et douloureux (contrairement à lendométrite).

Labcès du Douglas et le phlegmon du ligament large sont les plus répandus mais restent rares.

Elles sont rares.

  • Les thrombophlébites pelviennes suppurées :

Ce sont des thromboses des gros troncs veineux latéro-utérins secondaires à lendométrite. Les signes généraux sont inquiétants avec une température désarticulée ; il faut rechercher une douleur latéro-utérine et un cordon unilatéral douloureux. Des signes urinaires peuvent être un point dappel : dysurie, rétention. Le diagnostic peut être étayé par limagerie : échographie, tomodensitométrie.

Diagnostic

Le diagnostic est clinique devant une fièvre du post-partum entre le 1er et le 10e jour, accompagnée des signes locaux dendométrite. Lexamen doit exclure les autres causes de fièvre. La réalisation dun Examen cytobactériologique des urines et dhémocultures est recommandée. Un prélèvement utérin transcervical peut être pratiqué seulement si lantibiothérapie est inefficace à 48-72 heures. Il est peu contributif au diagnostic car il est souvent contaminé par les germes vaginaux et les résultats de la mise en culture ne sont pas disponibles à linitiation du traitement.

Traitement

Le "Gold Standard" du traitement de lendométrite du post-partum est la biantibiothérapie intraveineuse associant la clindamycine et la gentamicine. Ce schéma est celui qui a été le plus évalué, d sa position privilégiée dans les recommandations dexperts :

  • Clindamycine 900 mg/8h,
  • Gentamicine 1,5 mg/kg/8h, à adapter aux taux sériques.

Pourtant cette antibiothérapie est inactive sur Streptococcus faecalis qui est isolé chez 25% des patientes ayant bénéficié dune antibioprophylaxie à large spectre par céphalosporines pendant laccouchement. De plus la gentamicine augmente les risques dapparition dentérocolites nécrosantes, est ototoxique et néphrotoxique. Chez la femme en post-partum, il est difficile datteindre les taux thérapeutiques de gentamicine. Des monothérapies ont donc été proposées, utilisant des antibiotiques à large spectre : Céphalosporines de 2e génération : cephoxitin (Mefoxin®), cefamandole (Cefamandole panpharma®) 750 mg, cefotetan (Apacef®), Céphalosporines de 3e génération : cefopérazone (Cefobis®), Pénicillines à spectre étendu : pipéracilline (Piperacilline G Gam®)…, Pénicillines et inhibiteurs des ß-lactamases : ticarcilline-acide clavulanique (Claventin®), pipéracilline-tazobacta (Tazocilline®). Les données de la littérature divergent sur leur efficacité. Pour certains auteurs, ces monothérapies ont obtenu des taux de guérison comparables au schéma standard (entre 80 et 90% en général). Ils semblent être appropriés au traitement de première intention de lendométrite. Pourtant une récente méta-analyse de la Cochrane Library a montré un taux de cure plus faible pour ces antibiothérapies autres que lassociation clindamycine-gentamicine, par rapport à ce schéma traditionnel. Lefficacité du traitement doit être évaluée 48 à 72 heures après son début. En cas de persistance des signes dinfection, lantibiothérapie doit être élargie avec couverture des germes anaérobies (utilisation du métronidazole). Un prélèvement utérin transcervical peut être réalisé, les hémocultures doivent être répétées pour identifier le germe en cause, sil ne la pas été auparavant. La tomodensitométrie abdomino-pelvienne permet de rechercher une extension de linfection et des collections qui nécessiteraient un drainage chirurgical, ou de mettre en évidence une thrombophlébite pelvienne suppurée. En cas dinefficacité du traitement après élargissement de lantibiothérapie, lanticoagulation (Héparine IV avec un bolus puis une dose continue au pousse seringue électrique) à dose curative est recommandée dans lhypothèse dune thrombophlébite pelvienne suppurée. Larrêt du traitement antibiotique de lendométrite est possible après 48 heures dapyrexie. La patiente peut alors quitter lhôpital. Il a été démontré quaprès amélioration clinique, le relais per os napporte aucun bénéfice.

Conclusion

Lendométrite du post-partum est un diagnostic habituel des fièvres du post-partum. Son origine polymicrobienne impose un traitement par antibiothérapie à large spectre. La surveillance de lefficacité du traitement permet déviter les complications qui restent des infections potentiellement fatales.



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Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Endométrite de Wikipédia en français (auteurs)

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