- Défibrillateur automatique implantable
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Le défibrillateur automatique implantable (DAI) est un type de stimulateur cardiaque permettant, outre les fonctions classiques de stimulation, la détection et le traitement des troubles du rythme ventriculaire.
Il est indiqué dans la prévention de la mort subite, essentiellement lors des maladies cardiaques avec mauvais fonctionnement mécanique du ventricule gauche.
Le principal facteur limitant l'élargissement de son indication reste son coût important[1].
Sommaire
Historique
La prévention de la mort subite (médecine) après un infarctus du myocarde a toujours été une préoccupation. Les tentatives de traitements médicamenteux se sont révélés inefficaces[2] ou délétères[3].
Michel Mirowski, médecin de Tel Aviv émigré depuis 1968 aux USA, mit au point le premier défibrillateur cardiaque implantable en 1970[4]. Il réduit à 300g un matériel qui pèse 13 à 18kg quand il permet des défibrillations externes
La première publication concernant l'implantation de ce système chez l'être humain date de 1980[5]. La première étude randomisée prouvant son efficacité date de 1996 (MADIT)[6].
Plus de 10000 français sont équipés en 2008, 3000 appareils sont greffés chaque année dont 1350 simple chambre[7].
Principes
Les troubles rythmiques ventriculaires, que ce soit par tachycardie ventriculaire ou par fibrillation ventriculaire entraîne un risque d'arrêt cardio-circulatoire pouvant conduire au décès.
Ces troubles du rythme se caractérisent par une fréquence cardiaque très rapide et c'est par ce biais qu'ils sont détectés.
Ils sont régularisés par administration d'un choc électrique fourni au niveau d'une électrode située dans le ventricule droit. L'énergie de ce choc, de l'ordre d'une dizaine de joules, délivrée directement au niveau du muscle cardiaque, est bien moindre que celle nécessaire au cours d'une défibrillation externe (de 200 à 300 joules).
Une tachycardie ventriculaire peut être également réduite par stimulation électrique rapide (fréquence légèrement supérieure à la fréquence de la tachycardie), entraînant la mise en période réfractaire d'une partie du circuit autoentretenu de la tachycardie, (ce qui entraîne une interruption fonctionnelle et transitoire du dit circuit).
Matériel
Comme tout stimulateur cardiaque (ou pacemaker), le défibrillateur implantable comprend :
- un boîtier comprenant une pile, les circuits électroniques permettant d'analyser le signal électrique, une mémoire interrogeable à distance dans laquelle différents types d'événements sont enregistrés, ainsi qu'un ou plusieurs capteurs ;
- une ou plusieurs sondes, dont l'une au moins est reliée au ventricule droit et qui sert d'électrode de défibrillation. Cette dernière est différente des sondes utilisées sur un stimulateur cardiaque classique.
Le boîtier comprend, en plus, un condensateur permettant l'accumulation et la décharge d'une quantité définie d'électricité, servant à la défibrillation. Il est, de ce fait, sensiblement plus gros que celui d'un stimulateur cardiaque classique.
Le défibrillateur peut être monochambre (une sonde dans le ventricule droit), double chambre (une sonde dans le ventricule droit, une sonde dans l'oreillette droite) ou triple chambre (la troisième sonde étant située dans le sinus coronaire au contact du ventricule gauche, dans le cadre d'une resynchronisation cardiaque.
Le prix du matériel est beaucoup plus important que celui d'un simple stimulateur cardiaque.
Indications
Plusieurs recommandations[8],[9] ont été publiées par les sociétés savantes américaines et européennes et résument les indications communément admises.
Il s'agit essentiellement :
- de la mort subite (médecine) récupérée d'origine rythmique, par exemple lors d'une dysplasie arythmogène du ventricule droit, d'un syndrome de Brugada ou d'un syndrome du QT long… ;
- de patients porteurs d'une maladie cardiaque pour laquelle le risque de mort subite est élevé. Dans ce cadre sont essentiellement les atteintes sévères de la fonction du cœur gauche telles qu'elles peuvent être estimées en cas de fraction d'éjection basse (inférieure à 35%), qu'elles soient secondaires à un infarctus du myocarde ou à une atteinte primitive du muscle cardiaque (cardiomyopathie). En cas d'infarctus, la pose du défibrillateur devra être faite à distance de ce dernier.
Technique de pose
Elle est très semblable à celle d'un stimulateur cardiaque classique.
Sous anesthésie locale, une poche est confectionnée sous la peau sous la clavicule droite ou gauche, destinée à recevoir le boîtier.
Les sondes sont positionnées dans les cavités cardiaques sous contrôle radiologique et connectées au boîtier.
En fin de procédure, le fonctionnement de la fonction de défibrillation est testé : une anesthésie générale est mise en route et un trouble du rythme ventriculaire soutenu est déclenché par stimulation électrique cardiaque rapide. Le boîtier doit alors le détecter et délivrer le choc électrique en conséquence, ce dernier devant être efficace.
Le défibrillateur peut être interrogé et réglé, par la suite, à l'aide d'une antenne extérieure posée sur la peau, au niveau du boîtier. Le type de fonctionnement est alors défini (mode de stimulation : permanente ou en "sentinelle", uniquement lorsque la fréquence cardiaque est trop basse) et les critères de déclenchement de la stimulation cardiaque rapide et de la délivrance d'un choc peuvent être réglés. Ceux-ci sont appelés couramment "fenêtres d'intervention".
Complications
Ce sont celles d'un stimulateur cardiaque classique (infection locale, hématome, malpositionnement d'une sonde).
La complication spécifique la plus fréquente est la délivrance d'un choc inapproprié, c'est-à-dire, non justifié par la survenue d'un trouble du rythme ventriculaire. Il survient chez près du quart des patients implantés[10]. Il peut être perçu comme inconfortable, voir douloureux par le patient. Il peut s'agir d'artéfacts électriques leurrant le logiciel de détection, ou encore d'un trouble du rythme auriculaire et non ventriculaire, avec une fréquence cardiaque rapide. Le risque de choc inapproprié peut être très sensiblement réduit par l'adaptation des fenêtres d'intervention.
Précautions d'emploi
Ce sont les mêmes que celles d'un stimulateur cardiaque classique : il s'agit d'éviter les interférences électromagnétiques importantes susceptible de dérégler la pile ou de leurrer le logiciel de détection. Dans la vie courante, il s'agit essentiellement de s'éloigner des plaques de cuisson à induction, et à un moindre degré, des téléphones portables (ne pas le garder directement contre le boîtier).
En cas de perception d'un choc électrique, une consultation rapide (mais non urgente) est conseillée pour voir si le choc est approprié ou non. Certains modèles de défibrillateurs comportent un module de télétransmission automatisé de données via le téléphone.
Une surveillance annuelle ou biannuelle est nécessaire : les mémoires du boîtier sont interrogées à la recherche d'événements ayant pu justifier une intervention de la pile. Le niveau de la batterie est testée. Si ce dernier est bas, l'ensemble du boîtier est changé au cours d'une courte intervention sous anesthésie générale (les anciennes sondes étant laissées en place et connectées au nouveau boîtier).
Notes et références
- Tung R, Zimetbaum P, Josephson ME, A Critical appraisal of implantable cardioverter-defibrillator therapy for the prevention of sudden cardiac death, JACC, 2008;52: 1111-1121
- Julian DG, Camm AJ, Frangin G et als. Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT, Lancet, 1997;349:667-674
- The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators, Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction, N Engl J Med, 1989;321:406-412
- Mirowski M, Mower MM, Staewen WS, Tabatznik B, Mendeloff AI, Standby automatic defibrillator: an approach to prevention of sudden coronary death, Arch Intern Med, 1970;126:158–161
- Mirowski M, Reid PR, Mower MM et als. Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings, N Engl J Med, 1980;303:322–324
- Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS et als. Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia, N Engl J Med, 1996;335:1933-1940
- Tra-My Ngouanesavanh la saga des ingénieurs, Industrie et Technologies -n°904 - octobre 2008
- Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M et als. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines, Circulation, 2006;114:e385-e484
- Epstein AE, DiMarco JP, Ellenbogen KA et als. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities: executive summary -- a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the ACC/AHA/NASPE 2002 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices) developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons, J Am Coll Cardiol, 2008;51:e1-e62
- Germano JJ, Reynolds M, Essebag V, Josephson ME, Frequency and causes of implantable cardioverter-defibrillator therapies: is device therapy proarrhythmic?, Am J Cardiol, 2006;97:1255–1261
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