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Cytomégalovirus
Inclusion cellulaire pulmonaire à CMV Classification des virus Type Virus Groupe Groupe I Famille Herpesviridae Sous-famille Betaherpesvirinae Genre Cytomegalovirus Le cytomégalovirus (ou CMV) est un virus responsable d'infections passant le plus souvent inaperçues. Son caractère pathogène survient surtout chez des patients dont les défenses immunitaires sont faibles : traités par immuno-suppresseurs, atteints par le sida, fœtus.
Une infection à cytomégalovirus chez la femme enceinte peut provoquer des lésions chez le fœtus. Il s'agit de l'infection fœtale congénitale la plus fréquente dans les pays industrialisés.
Le virus
Le cytomégalovirus appartient à la famille des herpesvirus qui comprend : le virus de l'herpès simplex, le virus d'Epstein-Barr et le virus varicelle-zona. Cette famille de virus est caractérisée par sa capacité à produire des infections latentes et persistantes.
Sa structure comporte un génome, une capside, une enveloppe recouverte de glycoprotéïnes.
Le génome (ADN double brin linéaire) est emballé dans une structure protéique appelée capside, qui a une conformation géométrique polyédrique (icosaédrique).Liste des espèces
- Cercopithecine herpesvirus 5 (CeHV-5) — cytomégalovirus du singe vert — African green monkey cytomegalovirus
- Cercopithecine herpesvirus 8 (CeHV-8) — cytomégalovirus du singe rhésus — Rhesus monkey cytomegalovirus
- Human herpesvirus 5 (HHV-5) — cytomégalovirus humain — Human cytomegalovirus (HCMV)
- Pongine herpesvirus 4 (PoHV-4)
Espèces candidates :
- Aotine herpesvirus 1 (AoHV-1) — Herpesvirus aotus 1
- Aotine herpesvirus 3 (AoHV-3) — Herpesvirus aotus 3
Épidémiologie
L'Homme est le seul réservoir de ce virus et sa transmission se fait par contact car c'est un virus très fragile. Ce virus se transmet par toutes les sécrétions corporelles : salive, sang, sperme, larmes, lait maternel, sécrétions du vagin et du col de l'utérus. Cette infection a une répartition mondiale sans rythme saisonnier. La prévalence est de 30 à 70% dans les pays d’Europe de l'ouest et d’Amérique du nord, et de 80 à 100% dans les pays en voie de développement.
Sensibilités et viabilité
L'antiviral Ganciclovir réduit ou interrompt la réplication virale in vivo. Cent fois plus actif que l'Aciclovir, il est également beaucoup plus toxique (toxicité médullaire : neutropénie et thrombopénie) et n'est utilisé que dans le traitement des infections sévères chez les immunodéprimés.
Le CMV est sensible aux désinfectants (hypochlorite de sodium à 1 %, éthanol à 70 %, glutaraldéhyde, formaldéhyde).
Le CMV est sensible à la chaleur (50 à 60 °C pendant au moins 30 minutes), à des solvants lipidiques, à faible pH, aux rayons ultraviolets, aux cycles de congélation et de décongélation, ce qui l'inactive.
Le CMV peut survivre pendant quelques jours à température ambiante à l'extérieur de son hôte.
Cytomégalovirus et grossesse
Introduction
Entre 0,3 % et 2,4 % des femmes enceintes contractent cette maladie au cours de la grossesse. La moitié des fœtus de ces femmes seront atteints par le virus.
- 10 % de ces fœtus auront des manifestations cliniques et/ ou échographiques de l'infection avec des séquelles graves (microcéphalie, dilatation des ventricules du cerveau, atteintes oculaires) ;
- 10 % des fœtus ne présentant aucun signe clinique ou échographique développeront au bout de quelques années une surdité.
Primo-infection maternelle :
Chez la femme enceinte non immunisée, le facteur de risque le plus important est d'avoir un enfant en bas âge, surtout s'il va en crèche. La contamination se fait surtout lors des changes ou du partage des couverts.
Clinique chez l'adulte : primo-infection de la femme enceinte :
- 80 % des cas : asymptomatique ;
- 10 % des cas : syndrome grippal ;
- 5 % des cas : fièvre prolongée ;
Un syndrome mononucléosique est souvent présent.
À noter que lors d'une prise de sang pour une femme enceinte (en début de grossesse au moins), un taux d'IgG supérieur à la normale dénote souvent d'une immunité ancienne (donc un fort résultat sur l'analyse : 50/ 100 voire 200).
Conséquence d'une primo-infection maternelle chez le fœtus
Les atteintes caractéristiques du CMV au niveau du fœtus sont :
- une atteinte neurologique plus ou moins sévère, retard mental, une calcification cérébrale à l'échographie ;
- une atteinte des nerfs sensoriels : surdité, choriorétinite ;
- une atteinte hépatique (ictère, troubles hémorragiques) ;
- une atteinte digestive avec une hyperéchogénicité des anses intestinales ;
- une thrombopénie ;
- un retard de croissance intra-utérin.
Le diagnostic est généralement évoqué à l'échographie. Le pronostic est fonction de l'atteinte neurologique.
Signes échographiques
- Microcéphalie
- Dilatation des ventricules latéraux du cerveau
- Retard de croissance intra utérin
- Hyperéchogénicité des intestins
À la naissance
Poids et taille de l'enfant sont en dessous de la normale. Parfois un état fébrile est retrouvé. Après l'enfant retrouve une taille normale.
Conséquence d'une réinfection maternelle chez le fœtus
Diagnostic
Méthode indirecte
- Se base sur la présence d'anticorps dans le sang de la mère.
- Cette méthode n'a en pratique que peu d'intérêt pour le diagnostic positif d'une infection à cytomégalovirus.
- Les tests commerciaux ont parfois une sensibilité faible.
- La classique distinction entre IgG (Immunoglobuline de type G) et IgM (Immunoglobuline de type M) ne résiste pas à la pratique : de nombreuses femmes gardent des années les IgM ; impossibilité de diagnostiquer les réinfestations. Et 70 % des primo-infections n'ont pas d'IgM.
- La recherche d'avidité des immunoglobulines permet de distinguer les infections des réinfestations.
- Son seul intérêt est d'éliminer une infection à cytomégalovirus quand le séro-diagnostic est négatif.
Méthode directe
Cette méthode nécessite de recueillir du liquide amniotique au cours d'une amniocentèse
- Mise en évidence par culture du virus.
- Technique de référence mais la fragilité du virus rend parfois difficile sa réalisation.
- Demande de une à trois semaines.
- Très spécifique (100 %) mais de sensibilité moyenne (50 %).
- La technique dite de culture rapide augmente la sensibilité.
- Mise en évidence des antigènes viraux : pp65.
- Mise en évidence par amplification génique ou PCR du virus.
- Méthode de référence pour le diagnostic de l'atteinte fœtale par le virus
Traitement
Il n'existe aucun traitement disponible pour diminuer le risque d'atteinte fœtale. Lorsque le diagnostic d'infections fœtales à CMV est posé sur des critères échographiques et recherche de cytomégalovirus par PCR, il est possible de pratiquer une interruption médicale de grossesse. On dispose de deux médicaments antiviraux la DHPG(Ganciclovir) et l'acide phosphonoformique(Foscarnet). Un troisième médicament, l'HPMPC (Cidofovir), est réservé en cas de résistance aux deux précédents. Il n'y a pas de vaccin actuellement au point contre le CMV. Les gammaglobulines à haut titre d'Ac anti CMV ont, en injections répétées, une activité préventive (greffes).
Prévention
- Aucun vaccin n'est disponible.
- La prévention n'est possible que chez les femmes enceintes séro-négatives. Les précautions contraignantes suivantes permettent de réduire le risque :
- éviction professionnelle des femmes séro-négatives si elles s'occupent d'enfants en bas âge ;
- fréquents lavages des mains ;
- port de gants en latex pour éviter le contact avec des liquides corporels ou des objets souillés par ces liquides ;
- ne pas donner de baiser sur la bouche (même à ses propres enfants) ;
- lavage à grande eau du pot de l'enfant, tous les jours soit avec des gants, soit par une autre personne avec de l'eau bouillante ou un désinfectant ;
- pendant son repas, utiliser des couverts séparés pour la femme et ses enfants. Ne jamais gouter les repas de l'enfant avec sa cuiller. Ne jamais gouter son biberon ;
- ne pas prendre de bain avec son enfant ;
- en cas de transfusion d'une femme enceinte, faire une transfusion avec du sang déleucocyté ou CMV négatif ;
- rapports sexuels avec préservatifs, même chez un couple stable.
Dépistage de l'infection à CMV chez la femme enceinte
Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français considère qu’en l’état actuel des connaissances, une politique de dépistage systématique du CMV au cours de la grossesse n’est pas justifiée par des bénéfices démontrés et qu’elle aurait sans doute des conséquences néfastes. Aucun pays au monde ne pratique le dépistage systématique de l'infection à CMV chez la femme enceinte (excepté la Belgique et l’Italie) car :
- 80 % des fœtus des femmes infectées n'auront aucune séquelle ;
- la sérologie est d'interprétation délicate voire impossible en cas de réinfestation ;
- aucun traitement n'est disponible.
Seules les mesures d'hygiène permettent actuellement de réduire l'incidence des infections congénitales à CMV www.bit.ly/cytomegalovirus
Tropisme cellulaire
Cellules cibles
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- Monocyte et Macrophage
- Cellule endothéliale
- Cellule musculaire lisse
- Cellule glandulaire
Sites de latences
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- Monocytes du sang circulant
- Progéniteurs de la Moelle osseuse de type CD34+
Clinique
- Forme asymptomatique (90 % des cas)
- Forme bénigne (que le patient prend pour de la fatigue simple)
- Forme classique :
- AEG ;
- Fièvre ;
- Arthralgie ;
- Syndrome mononucléosique.
- Forme compliquée
- Forme sévère
Cytomégalovirus et SIDA
Introduction
Cytomégalovirus et personnes sous immunodépresseurs
Le Cytomégalovirus est particulièrement répandue chez les transplantés rénaux. En règle générale, il se manifeste peu de temps après la greffe (2 à 3 semaines) et se diagnostique sur la courbe de température du malade qui est assez caractéristique : température normale le matin, puis montée en flèche dans la mi-journée à plus de 39 °C, 40 °C pour redescendre et se stabiliser la nuit et ainsi de suite... La durée peut être variable selon l'état général du patient mais elle avoisine les 3 semaines, au cours desquelles, étant donné le fort taux d'immunodepresseur lié à la greffe, aucun traitement ne sera prescrit. Lorsque il est sûr que c'est bien une ICMV, le traitement consiste à boire régulièrement beaucoup d'eau, éventuellement le médecin prescrira une dose moindre d'immunodépresseur (selon les cas) et la surveillance doit se faire en milieu hospitalier jusqu'à ce que la pointe de température du midi commence à présenter une courbe descendante pour finir par se stabiliser à une température « normale ». Une infection à CMV reste cependant associée à un plus grand risque de diabète, d'infections opportunistes et rejet du greffon[1].
Traitement
Le ganciclovir (Cynevan) ou sa prodrogue estérifiée, le valganciclovir (Rovalcyte) sont des analogues désoxyguanosine efficaces contre le Cytomégalovirus. Cependant, outre le fait qu'ils soient toxiques pour la moelle osseuse, ils sont mutagène et tératogène, et sont de ce fait contre-indiqués en cas de grossesse. On peut administrer à la place du foscarnet (foscavir), un analogue de pyrophosphate, ou du cidofovir (Vistide), un analogue de la cytidine, actif après une double phosphorylation. Cependant, ces deux molécules ont une certaine toxicité rénale. Ces trois molécules sont des inhibiteurs de l'ADN polymérase virale.
Notes et références
- Legendre C, Pascual M, Improving outcomes for solid-organ transplant recipients at risk from cytomegalovirus infection: late-onset disease and indirect consequences, Clin Infect Dis, 2008;46:732-740
Bibliographie
- Les virus transmissibles de la mère à l'enfant, sous la direction scientifique de François Denis John Libbey, Eurotext.
Liens externes
Catégories :- Médecine fœtale
- Infection virale
- Herpesviridae
- Maladie infectieuse en hématologie
- Virologie médicale
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