Carcinome hépatocellulaire

Le carcinome hépatocellulaire (CHC), ou hépatocarcinome, est un cancer primitif du foie.

Épidémiologie

C'est le 8^e cancer dans le monde par ordre de fréquence et le plus fréquent des cancers primitifs du foie. L'incidence annuelle mondiale est d'environ 500 000 nouveaux cas/an^[1]. Dans les pays développés, son incidence a particulièrement augmenté ces vingt dernières années en raison de l’augmentation de l’incidence de la cirrhose due au virus de l’hépatite B ou de l'hépatite C. 85% des cas se situent dans les pays en voie de développement dans les zones d'endémie des hépatites^[1].

Il survient presque toujours sur une maladie hépatique préexistante, exceptionnellement sur un foie sain : cirrhose dans plus de 90 % des cas et plus rarement hépatopathie chronique non cirrhotique, le plus souvent virale (hépatite B ou C chronique) mais aussi alcoolique. Certaines souches de virus B ou C sont plus susceptibles de causer un cancer^[2],[3]. Le risque dépend également de la cause de la cirrhose. Il est plus élevé en cas de cirrhose post hépatite C, post hémochromatose et post hépatite B. Le risque est un peu plus réduit lors des cirrhoses post alcoolique^[4].

En Afrique et en Asie, l’aflatoxine, une mycotoxine sécrétée par Aspergillus flavus, parasitant les arachides, est aussi responsable de l'apparition du CHC^[5]

Le surpoids, associé au diabète dans le cadre du syndrome métabolique, augmente sensiblement le risque de survenue du cancer du foie^[6].

Au contraire, la consommation de café pourrait avoir un effet protecteur^[7].

Causes

Le carcinome hépatocellulaire est donc la plupart du temps une complication d'une maladie hépatique déjà présente, il existe ainsi deux maladies, un cancer et un état précancéreux ; cette particularité conditionne le pronostic et la démarche thérapeutique car il faut prendre en considération les deux affections en même temps.

Le CHC se développe à partir d'un foyer initial localisé puis envahit les vaisseaux portes et métastase dans le foie lui-même par l'intermédiaire des branches portales, ce qui explique le caractère souvent multiloculaire du cancer et la tendance à la thrombose néoplasique des branches, puis du tronc de la veine porte.

Diagnostic

Il est le plus souvent asymptomatique à ses débuts. Il doit être suspecté chez tout patient ayant une maladie du foie chronique avec une décompensation sans cause évidente.

Il est suspecté devant une augmentation de l'alpha-fœtoprotéine. Au dessus de 20 µg/l, sa spécificité dépasserait les 90 % avec une sensibilité autour de 60 %^[8].

L'échographie, IRM, TDM permettent de le visualiser. L'échographie reste l'examen le plus simple, avec une très bonne sensibilité (un peu moindre dans les stades précoces)^[9]. L'examen d'imagerie peut suffire pour établir le diagnostic si l'image est caractéristique.

L'analyse histologique d'un échantillon prélevé à la ponction-biopsie hépatique permet de lever tout doute sur le diagnostic.

Pronostic

La tumeur a un fort potentiel de croissance, avec un doublement spontanée de sa taille entre un mois et un an^[10]. Le pronostic global est mauvais en raison de l'existence de la cirrhose sur le foie non tumoral qui limite les possibilités de traitement. En fait, la détection de petites tumeurs et les progrès thérapeutiques modifient son pronostic. Les taux de survie atteignent, à 5 ans, de 50 à 70%^[11].

Si la tumeur n'est pas résécable, l'espérance de vie ne dépasse guère un à deux ans^[12].

Traitement

La prise en charge des hépatocarcinomes a fait l'objet de plusieurs recommandations publiées par des sociétés savantes internationales : celles, américaines, datent de 2010^[13], celles, européennes, de 2001^[14].

Préventif

Il est celui de la prévention et du traitement des hépatopathies, dont le vaccin contre l'hépatite B.

Le traitement antiviral des hépatites virales pourrait diminuer l'incidence des carcinomes hépatiques. Cela semble être vrai dans le cas d'une hépatite B^[15]. dans le cas d'une hépatite C, le traitement antiviral ne préviendrait l'apparition de l'hépato carcinome qu'en cas de réponse virale effective^[16].

Le dépistage précoce de l'hépatocarcinome dans les population à risque peut, en théorie, en améliorer le pronostic. Il est fait par une échographie hépatique tous les six mois^[13]. La preuve de l'efficacité de cette stratégie n'est cependant pas définitivement établie, certaines études prouvant un bénéfice en termes de mortalité^[17], d'autres non^[18]. L'échographie hépatique a une très bonne spécificité (supérieure à 90%) et une moins bonne sensibilité (de l'ordre de 60%)^[19]. Il peut être complété par la recherche d'une élévation du taux sanguin d'alpha-fœtoprotéine, avec une sensibilité et une spécificité imparfaite^[20].

Curatif

Il est valable pour de petites tumeurs, peu nombreuses, sans métastases non résécables. Il est dans ce cas chirurgical avec une résection de la (ou des) tumeurs. Dans certains cas (tumeur de petite taille), une ablation non chirurgicale est possible : Thermoablation par Radiofréquence, embolisation de la tumeur, la première technique semblant avoir de meilleurs résultats^[21]. Le risque de récidive subsiste cependant, du fait de la persistance du terrain.

La transplantation hépatique est le choix préférentiel quand il existe une dysfonction hépatique, même sévère, sous-jacente ou en cas de tumeur non réséquable^[22]. Le taux de récidive est le moins élevé. Le principal obstacle à la diffusion de ce type de traitement reste la pénurie de greffons.

Palliatif

Si la fonction hépatique est conservée, une chimio-embolisation intra-artérielle (administration d'une chimiothérapie directement au sein de la tumeur, couplée avec l'obturation des artères nourricières de cette dernière) peut être proposée avec une augmentation de la survie de quelques mois^[23].

L'emploi de sorafénib, un inhibiteur de tyrosine kinase multicible qui présente une double action anti-proliférative et anti-tumorale, a un intérêt qui s'avère être modéré (prolongation de trois mois de la durée de survie)^[24].

Notes et références

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