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Sarcome des tissus mous
Classification et ressources externesCIM-9 171 DiseasesDB 31472 MeSH D018204 Les sarcomes des tissus mous sont définis comme les tumeurs malignes développées aux dépens du tissu conjonctif commun extrasquelettique comme tissu adipeux, tissu musculaire, vaisseaux et système nerveux périphérique.
Les sarcomes des tissus mous sont des cancers très rares, proportionnellement plus fréquents chez les enfants que chez les adultes. Il existe quelques maladies génétiques responsables de sarcomes dont la plus connue est la maladie de von Recklinghausen. Les sarcomes résultant parfois de séquelles d'irradiations (accidentelles ou médicales). Le diagnostic et la prise en charge des sarcomes des tissus mous comme des sarcomes osseux relèvent d'équipes hautement spécialisées dès le début de la prise en charge. Parmi les sarcomes des tissus mous, il existe une famille particulière de lésions, les GIST ou tumeurs stromales gastro-intestinales dont le traitement a été véritablement révolutionné par l'apparition de nouvelles molécules au début du XXIe siècle : les inhibiteurs de tyrosine kinase.
Sommaire
Épidémiologie
Les sarcomes des tissus mous sont des cancers rares. En France, leur incidence annuelle est de 2 pour 100 000 habitants ; ils représentent 1% des cancers.
Facteurs de risques
Les seuls facteurs de risques des sarcomes des tissus mous connus sont d'exceptionnelles maladies génétiques et l'exposition à certains toxiques.
Les principales maladies génétiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont la neurofibromatose de type I, le syndrome de Li-Fraumeni, le syndrome de Gardner, le syndrome de Werner.
Les expositions aux toxiques susceptibles d'entraîner l'apparition de sarcomes sont :
- une irradiation accidentelle ou médicale. L'extrême rareté des sarcomes radio-induits pour des irradiations de seins ou pour des maladies de Hodgkin ne peut cependant remettre en cause l'intérêt de ce traitement.
- exposition à certains produits chimiques[1] (chlorophénol, dioxine, chlorure de vinyle).
Diagnostic
Le diagnostic de sarcome des tissus mous (STM) est porté sur l'apparition plus ou moins rapide d'une masse qui se développe au sein d'un tissu mou (muscle, graisse). Les STM apparaissent plus souvent au niveau des membres qu'au niveau du tronc.
- membres inférieurs : 40%
- membres supérieurs : 15%
- tronc/abdomen : 30%
- tête et cou : 15 %
Le diagnostic est très difficile compte tenu de la rareté de ce type de cancer. c'est très souvent lors de l'ablation d'une masse que le diagnostic est porté. Par exemple les liposarcomes sont 100 fois moins fréquents que les lipomes, qui sont des tumeurs bénignes des tissus graisseux qui se présentent de manière très semblable. Le problème est que la qualité initiale de la chirurgie est un élément essentiel dans la prise en charge des sarcomes.
Certains éléments évoquent le caractère malin de la tumeur : ce sont essentiellement la profondeur, la rapidité de la croissance et la taille de la tumeur[2]. La douleur reste un élément assez peu spécifique. L'échographie peut aider à suspecter le diagnostic[3]. la radiographie simple peut montrer parfois des calcifications caractéristiques[4]. Le scanner et l'IRM semblent d'intérêt équivalent[5].
Anatomopathologie
Le diagnostic se fait soit à l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire d'exérèse, soit lors d'une biopsie à l'aiguille[6].
Les sarcomes sont des tumeurs malignes développées aux dépens des tissus de soutien (tumeur mésenchymateuse). Le type histologique dépend évidemment de la nature du tissu à partir duquel la tumeur s'est développée. Si le sarcome se développe aux dépens d'un tissu graisseux, il s'agira d'un liposarcome, s'il provient d'un muscle strié ce sera un rhabdomyosarcome.
La classification d'Enzinger distingue 15 groupes et 58 sous-groupes de sarcomes des tissus mous. Les groupes les plus fréquents sont l'histiocytofibrosarcome (40%) et le liposarcome (25%). Il est parfois difficile de différencier sur l'examen anatomopathologique standard un sarcome d'un lymphome ou d'un carcinome indifférencié. L'immunohistochimie (IHC) permet parfois de préciser la nature de la lésion.
La classification (UICC 1997)
G (Grade)
- G1 sarcome bien différencié
- G2 sarcome moyennement différencié
- G3 sarcome peu différencié
- G4 sarcome indifférencié
T (Tumeur)
- T1 tumeur de 5 cm ou moins dans son plus grand diamètre
- T1a: tumeur superficielle
- T1b: tumeur profonde
- T2 tumeur de plus de 5 cm dans son plus grand diamètre
- T2a: tumeur superficielle, qui respecte le fascia superficiel
- T2b: tumeur profonde, qui atteint le fascia superficiel ou s'étend au-delà.(Les sarcomes rétropéritonéaux, médiastinaux et pelviens sont considérés comme des tumeurs profondes)
N (Adénopathies régionales)
- N0 absence de ganglion envahi
- N1 envahissement ganglionnaire
M (Métastases à distance)
- M0 absence de métastase
- M1 métastase à distance
Les stades
- Stade IA : G1 ou G2, T1, N0, M0
- Stade IB : G1 ou G2, T2a, N0, M0
- Stade IIA : G1 ou G2, T2b, N0, M0
- Stade IIB : G3 ou G4, T1, N0, M0
- Stade IIC : G3 ou G4, T2a, N0, M0
- Stade III : G3 ou G4, T2b, N0, M0
- Stade IV : tout G, tout T, N1 ou M1
Traitement
Le traitement des sarcomes des tissus mous relève d'une prise en charge hautement spécialisée, et ceci au mieux dès le premier prélèvement. Malheureusement un grand nombre de sarcomes sont découverts de façon fortuite sur une pièce d'exérèse. Malgré cela la prise en charge relève encore d'un centre spécialisé, permettant une diminution notable en termes de récidive, même si le gain en termes de mortalité semble modéré[7].
La prise en charge a fait l'objet de plusieurs recommandations, celles des États-Unis[8] et de l'Europe[9] ayant été publiées en 2010.
Le seul traitement curatif des sarcomes des tissus mous est la chirurgie[4]. La radiothérapie et la chimiothérapie interviennent uniquement, soit pour faciliter le geste chirurgical et éviter par exemple une amputation, soit pour réduire le risque de récidive.
La chirurgie
L'exérèse chirurgicale complète est le seul traitement curatif des sarcomes des tissus mous. Elle doit être faite avec une marge suffisante autour de la tumeur mais la définition pratique de cette marge peut varier[4]. La nécessité de cette marge peut conduire, dans certains cas, à la réalisation d'une amputation si la tumeur est située sur un membre, même si elle est évitée dans la plupart des cas.
Dans les formes avancées, elle peut être à visée palliative afin de diminuer les douleurs par exemple.
La radiothérapie
La radiothérapie peut être préopératoire, pour réduire le volume tumoral, exclusive ou post-opératoire. En pré-opératoire, elle réduit le risque de récidive mais a peu d'influence sur la mortalité[10].
La chimiothérapie
Peu de médicaments sont actifs contre les sarcomes des tissus mous. La sensibilité dépend pour partie du type de la tumeur. La doxorubicine semble la plus efficace[11]. L'addition d'ifosfamide semble intéressante[12]. Une chimiothérapie néoadjuvante peut être donnée dans certains cas[13], permettant de diminuer substantiellement la taille de la tumeur et permettre ainsi une chirurgie plus aisée.
Principaux protocoles
- CYVADIC (cyclophosphamide, vinblastine, adriamycine, déticène) 42%
- adriamycine + ifosfamide 34%
- MAID (mesna, adriamycine, ifosfamide, déticène) 47%
- Gemcitabine - Taxotere (leiomyosarcome utérin) 43%
Il n'y a pas de traitement de référence en deuxième ligne. L'ET743 (Ectainasidine) permet d'obtenir dans cette situation 8% de réponse et 26% de stabilisation.Thérapies ciblées
L'imatinib et le sunitinib ont obtenu une autorisation de mise sur le marché en France dans le GIST, respectivement en première et en deuxième ligne.
Stratégies thérapeutiques
Aux stades limités, le patient doit être pris en charge dans un centre spécialisé. Le diagnostic est difficile. La décision thérapeutique doit être pluridisciplinaire. Et il est souhaitable que le traitement se fasse dans le cadre d'un protocole. Le traitement de référence est l'exérèse complète. L'intervention chirurgicale peut être exclusive pour un petit sarcome de grade I d'un membre par exemple. Quand dans un but de préservation d'organe, l'exérèse est limite ou incomplète, elle doit être complétée par une irradiation locale. L'irradiation peut être exclusive chez un patient inopérable ou qui refuse une intervention chirurgicale.
Les indications d'un traitement post-opératoire s'orientent surtout à la qualité de l'exérèse chirurgicale et au grade histopronostique du sarcome de tissu mou (STM) :
- STM localisé, chirurgie large, G1 ou G2 : pas de traitement complémentaire.
- STM localisé, chirurgie limitée, G1 ou G2 : radiothérapie post-opératoire.
- STM localisé, chirurgie large, G3 : chimiothérapie adjuvante.
- STM localisé, chirurgie limitée, G3 : chimiothérapie et radiothérapie de clôture.
- STM métastatique : chimiothérapie de première ligne jusqu'à progression. Une chimiothérapie de deuxième ligne peut être envisagée.
Cas des tumeurs stromales digestives
Elles sont caractérisées par la mutation très fréquente du protooncogène c-kit. Le traitement de référence est le Glivec, 400 mg/j. Il est démontré que le traitement doit être poursuivi au long cours pour maintenir l'effet thérapeutique.
- GIST
- GIST non réséquable et/ou métastatique
- GLIVEC : en cas d'échec à l'imatinib ou échec :
- sunitinib : 50 mg une fois par jour quatre semaines sur six.
Pronostic
Le facteur pronostique le plus important est le grade de différenciation, coté de I à III selon les trois critères histologiques suivants :
- l'index mitotique,
- la différenciation cellulaire,
- la présence de nécrose.
Les autres facteurs reconnus sont :
- le grade histologique[14],
- la qualité de l'exérèse,
- la profondeur et la taille tumorales,
- l'envahissement locorégional,
- et peut-être l'existence ou non d'une chimiothérapie adjuvante.
Tous stades confondus, le taux de survie globale à 5 ans est de 60 à 80 %[15]. La récurrence survient essentiellement dans les trois premières années mais peut être beaucoup plus tardive[4].
Notes et références
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- ONCOMIP http://www.oncomip.fr/referentiels.htm
- GERCOR Sarcomes des tissus mous
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