Myasthénie

La myasthénie ou myasthénie grave (MG, en latin myasthenia gravis = "grave faiblesse musculaire") est une maladie neuromusculaire de la musculature striée squelettique par atteinte de la transmission neuro-musculaire entraînant une faiblesse musculaire fluctuante et une fatigabilité excessive. C'est l'une des maladies auto-immunes les plus connues : les antigènes et les mécanismes pathogénétiques ont été bien élucidés. La faiblesse est due aux anticorps circulants qui bloquent les récepteurs de l'acétylcholine à la jonction neuromusculaire post-synaptique, inhibant ainsi l'effet stimulant d'un neurotransmetteur, l'acétylcholine. La myasthénie est traitée par immunosuppression et par des inhibiteurs de la cholinestérase comme la pyridostigmine ou la néostigmine qui est actuellement la plus utilisée.

Historique

Le développement des connaissances sur la maladie a suivi les stades suivants: découverte et description, mise en évidence du trouble fonctionnel, pathogénèse auto-immune.

C’est vraisemblablement Thomas Willis [1] qui décrivit le premier une patiente atteinte de MG; Jolly [2] proposa le terme de «myasthenia gravis pseudoparalytica» et mit en évidence la détérioration électrophysiologique; et Mary Walker [3] introduisit la physostigmine dans le traitement. Bien que les anomalies du thymus en rapport avec la MG eussent été précocement constatées et que la thymectomie fût pratiquée déjà avant la mise en évidence de la genèse auto-immune [4], les relations physiopathologiques n’ont été élucidées que nettement plus tard [5–8]. Les syndromes myasthéniques comprennent de rares myasthénies congénitales ne ressortant pas à la MG, ainsi que le syndrome de Lambert-Eaton acquis.

Sémiologie

(ou manifestations cliniques) Classiquement, la fatigabilité rend la contraction musculaire chaque fois moins intense. Les symptômes s'intensifient dans la journée mais peuvent être améliorés au repos. Les patients présentent donc peu de symptômes au lever.

Les manifestations cliniques peuvent inclure :

• Signes d'atteinte de la musculature oculo-palpébrale extrinsèque
  • diplopie intermittente (vision double et/ou déformée)
  • ptosis (chute d'une paupière par déficit du muscle releveur de la paupière, innervé par le nerf oculomoteur) unilatéral et/ou asymétrique, s'accentuant dans la journée
  • La pupille reste indemne de toute fatigabilité.
• Fatigabilité des muscles à l'effort :
  • faciaux. Le visage est atone, peu de mimiques sont visibles. Parfois même une faiblesse cervicale faisant chuter la tête
  • respiratoires
  • proximaux et axiaux. Ceinture scapulaire. Mais aussi certains muscles distaux comme les muscles extenseurs des doigts
• Myalgies. Des douleurs musculaires peuvent être retrouvées aux extenseurs du tronc, aux abdominaux
• Décompensation respiratoire. C'est le principal risque lié à la myasthénie. L'atteinte respiratoire sévère avec décompensation s'appelle crise myasthénique. Il est important de vérifier la ventilation et d'effectuer des bilans respiratoires réguliers

L'atteinte peut demeurer limitée aux muscles oculaires (myasthénie oculaire, 15% des cas). Une hyperplasie thymique est retrouvée dans 65% des cas, un thymome bénin ou malin est retrouvé dans environ 15% des cas.

Diagnostic, Examens Complémentaires

• Examen clinique :

Il peut être normal ou retrouver un déficit moteur fluctuant. On recherche une fatigabilité (accroupissements, bras tendus …), on utilise fréquemment la méthode du score d'Osserman

• Tests pharmacologiques

Ils montrent la disparition des symptômes sous anticholinestérasiques ; on utilise la prostigmine ou le tensilon (10 mg en IV lente). L'effet se produit quelques minutes après l'injection avec amélioration clinique transitoire (5 minutes pour la prostigmine, 1 minute pour le tensilon).

• Examens électriques (Électromyogramme ou EMG)

Lors de la stimulation répétitive d'un nerf moteur, on retrouve une diminution d'amplitude du potentiel d'action, c'est-à-dire un décrément. Ce test peut être négatif.

• Examen biologique :

En priorité, on recherche le taux d'anticorps antirécepteurs à l'acétylcholine (aRach). Il peut être négatif. On parle alors de Myasthénie séronégative. Des travaux d'un groupe de chercheurs de l'université d'oxford ont mis en évidence des anticorps anti-Rach chez 25 de 38 cas de myasthénie séronégative (Oxford Journals , Brain 2008 ,131 ,7,Pp 1940-1952).

On peut également rechercher, surtout en cas de résultat négatif à la recherche ci-dessus : les anticorps anti-muscles striés, les anticorps anti-musk (

• Pour dresser un bilan complet et, du fait du terrain auto-immun fréquent dans le cadre des maladies auto-immunes, on peut également rechercher : les anticorps anti-thyroïdiens (TSH) les anticorps anti-muscles lisses et les anticorps anti-nucléaires (ACAN).

• La biopsie musculaire :

Dans les cas douteux, elle peut servir à éliminer une autre pathologie (voir myofasciite à macrophages).

• Recherche d'un thymome

Systématique avec scanner thoracique. Une tumeur thymique est retrouvée dans 15 à 30% des cas de myasthénie ; inversement, 2/3 des porteurs de thymome développent une myasthénie.

Le thymome peut révéler des signes de malignité avec risque d'extension locale.

Le plus souvent, on retrouvera une hyperplasie thymique sans thymome ; enfin, le thymus peut être normal.

• Recherche d'une affection auto-immune associée

Présente dans 10 à 15% des cas : thyroïdite, anémie de Biermer, polyarthrite rhumatoïde, lupus...

Classification des différents stades

ÉCHELLE D'OSSERMAN MODIFIÉE

• Stade 1 : myasthénie oculaire pure
• Stade 2 : myasthénie généralisée de gravité moyenne avec habituellement signes oculaires mais pas de signe bulbaire ou respiratoire
• Stade 3 : myasthénie généralisée de gravité moyenne avec habituellement signes oculaires et signes bulbaires mais sans signe respiratoire
• Stade 4 : myasthénie généralisée assez sévère avec habituellement signes oculaires, bulbaires et atteinte respiratoire modérée
• Stade 5 : myasthénie généralisée sévère avec atteinte respiratoire grave

Diagnostic différentiel

• Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
• myofasciite à macrophages
• Botulisme
• Venins

Évolution

On observe d'abord une aggravation des symptômes et une dissémination des territoires musculaires atteints. Ensuite la maladie évolue par poussées et rémissions, les prévisions sont très difficiles car de grandes variabilités existent entre les patients.

En période de grossesse on observe une aggravation dans 30-40% des cas, une aggravation est aussi possible en post-partum.

Traitement

Le traitement symptomatique de la myasthénie fait appel aux médicaments anticholinestérasiques (qui empêchent la dégradation de l'acétylcholine) dont le plus utilisé est la pyridostigmine.

Le traitement étiologique est chirurgical en cas de thymome (une thymectomie est alors indiquée). Parmi les autres thérapeutiques, on peut utilser les immunomodulateurs (perfusions d'immunoglobulines polyvalentes intraveineuses) et les immunosuppresseur (corticoïdes, parfois associés l'azathioprine).

Contre-indications médicamenteuses

Le premier traitement de la myasthénie est le respect formel d'une longue liste de médicaments contre-indiqués par leur risque d'aggravation de la myasthénie. On retrouve parmi ces contre-indications :

• D-pénicillamine (utilisée dans le traitement de la Maladie de Wilson)
• Anticholinergiques
• Myorelaxants
• β-bloquants

Notes et références

Voir aussi

• syndromes myasthéniques congénitaux

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