Maladie coronarienne

La diminution effective, localisée ou généralisée du débit sanguin coronarien et ses conséquences sont liées à l’ischémie (souffrance du muscle cardiaque).

La crise d’angor

Douleur rétrosternale constrictive étale (et non localisée), souvent déclenchée à une heure de la journée par une situation spéciale (un effort). Douleur qui peut irradier dans le cou, dans la mâchoire inférieure, dans le dos, dans l’épaule et le membre supérieur gauche, peut aller jusque dans le poignet avec une sensation de bracelet. La prise de trinitrine fait disparaître la douleur en 3 à 5 min, ce qui témoigne d’une lésion au niveau d’une artère coronaire.

Classifications des crises d'angor

• Clinique

Repos/effort; stable/instable (dans le temps) : toute manifestation de moins d’un mois doit être considérée comme instable et doit laisser suspecter un infarctus du myocarde

• Braunwald

Sévérité de l’angor Circonstances cliniques Intensité du traitement

• Classification anatomo-pathologique

Deux possibilités pour la diminution du débit sanguin : la plaque et/ou le spasme. Soit réduction des apports en oxygène, soit augmentation des besoins (lors d’un effort)

• • Spasme : généralement nocturne, tabac +++, diminution du diamètre du vaisseau
  • Plaque : dépôt de cholestérol (plaque d'athérome) qui entraine une réduction du calibre de la lumière artérielle.

Les éléments du diagnostic

• Principalement des signes cliniques
• Facteurs de risque (modifiables) :
  • Tabagisme : il se chiffre en paquets-année
  • Hypercholestérolémie : mauvais cholestérol (le taux de LDL doit être <1,60g/L)
  • Hypertension artérielle
  • Obésité
  • Diabète
• Facteurs de risque (non-modifiables) :
  • Hérédité familiale
  • Sexe : masculin
  • Âge
• Examens cliniques :
  • Palpation des pouls
  • Pression artérielle aux 2 bras
• Examens complémentaires : électrocardiogramme (ECG) est généralement normal

Examens complémentaires

• Épreuve d’effort

Lorsque les douleurs surviennent à l’effort.

• • Déroulement de l'examen : sur un vélo ou un tapis roulant, le patient est mis sous ECG. L'examen consiste à faire accélérer le cœur par l'augmentation, toutes les 3 minutes, de la résistance du pédalier (vélo) ou de la pente du tapis. Arrêt lorsque l’on a atteint la fréquence cardiaque maximale théorique, soit 220 - l’âge du patient.
  • But : obtenir 95 % de la fréquence maximale théorique (FMT). L'épreuve d’effort est positive lorsqu’on remarque des anomalies à l’ECG au moment de l’atteinte de la FMT. Lorsque l’on n’arrive pas à atteindre la FMT, l’examen est ininterprétable.

• Echographie de stress

Même principe que l'épreuve d’effort, mais sous échographie. Le patient est allongé sur une table avec un pédalier au niveau des pieds et le praticien augmente la résistance toutes les 3 minutes. On peut remplacer le pédalier par une perfusion de dobutamine. Les zones du cœur qui ne se contractent plus ou mal au cours du test montrent qu’elles sont irriguées par une artère rétrécie.

• Scintigraphie au thallium (isotope)

Cet examen couple l’épreuve d’effort à un traceur radio-actif, injecté par voie intraveineuse, qui va se fixer sur les cellules cardiaques vivantes. Examen en 2 temps : On commence par une épreuve d’effort. Lorsque le patient atteint la FMT, le praticien injecte le thallium qui va aller se fixer sur les cellules cardiaques saines. On procède alors à une scintigraphie. On arrête l'épreuve d’effort et on refait une scintigraphie 6 h plus tard, et on compare. En comparant les 2 images, on examine :

• • Les régions qui fixent le traceur au repos et à l’effort : régions irriguées normalement
  • Les régions qui ne fixent le traceur ni au repos, ni à l’effort : régions cicatricielles mortes
  • Les régions qui ne fixent rien, ou mal à l’effort et normalement au repos : cellules vivantes, mais rétrécissement du territoire, ce qui ne permet pas d’apporter suffisamment de traceur pendant l’effort.

• Holter rythmique

Le patient est relié à un holter (EGC portable) pour analyser les segments ST et diagnostiquer des périodes d’ischémies silencieuses, pendant 24 ou 48 h.

• La coronarographie

Examen morphologique qui permet de diagnostiquer un rétrécissement artériel. On anésthésie localelement le point de ponction (le pli de l’aine ou la gouttière radiale), puis on injecte de l’iode pour opacifier les artères ; le tout étant filmé au rayon X.

Principes du traitement

• Les traitements anti-ischémiques
  • Les dérivés nitrés :

Traitement de la crise d’angor en mode préventif ou curatif. Natispray (trinitrine en spray) ou Lénitral spray : spray sous la langue et le patient doit être assis. Ce sont des vasodilatateurs artériels et veineux, antispastiques. Effets secondaires : maux de tête, tachycardie, hypotension. Existe aussi par voie veineuse en soins intensifs. Au long cours, on utilise des patchs et des comprimés, mais de moins en moins, car ils ne permettent de maîtriser la douleur qu'en phase aigüe.

• • Les béta-bloquants :

Molécules bradycardisantes, stabilisantes des membranes (prévention des troubles du rythme). Mise au repos du muscle cardiaque : retard du seuil d’ischémie à l’effort. Contre-indication : asthme Effets secondaires : essoufflement à l’effort, trouble de l’érection, hypotension S’assurer de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle avant d'administrer le traitement.

• • Les inhibiteurs calciques :

Vaso-dilatateurs artériels, sont aussi antispastiques : médicament symptomatique. 2 classes : ralentissement ou accélération du cœur.

• Les antithrombotiques

Limiter l’expansion de la plaque et de la coagulation

• • Héparine : en fonction du poids, surveillance de la coagulation sanguine (TCA ou TCK). Contre-indication : hémorragie, ulcère. En intraveineuse.
  • Lovénox(r) : administration en sous-cutané donc plus facile car moins de surveillance. En fonction du poids du patient.
  • Aspirine : fluidifie le sang et anti-agrégant plaquettaire. Utilisation sans restriction 3g max/j
  • Plavix : anti-agrégant plaquettaire. Pareil que l’aspirine mais pas de désagrément sur l’estomac.

• Revascularisation
  • Traitement médicamenteux.
  • Geste de revascularisation par dilatation grâce à un ballonnet lors d'une coronarographie = angioplastie coronaire. On laisse ensuite un stent (ressort métallique).
  • Pontage : opération chirurgicale qui consiste à apporter du sang en auto-greffant des artères en pont.

• Traiter les facteurs de risque
  • Faire arrêter le tabagisme
  • Traiter hypertension
  • Traiter le diabète
  • Traiter l'hypercholestérolémie
  • Traiter la sédentarité
  • Traiter la surcharge pondérale.

Conclusion

• Insuffisance coronaire = déséquilibre entre apport et besoin
• L'ECG peut être normal.
• Toujours un traitement par médicaments

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