Hypoglycémie

La définition de l'hypoglycémie ne saurait se limiter à la seule constatation d'une glycémie « trop » basse. La valeur de la glycémie n'a pas de signification propre lorsqu'elle est basse ; ce qui caractérise l'hypoglycémie c'est l'association de la glycémie basse à des symptômes témoignant du fonctionnement anormal du cerveau, la neuroglucopénie.

Introduction

Lors du jeûne, la glycémie baisse, parfois considérablement :

De jeunes femmes minces jeûnant pendant 72 heures peuvent voir leur glycémie baisser jusqu'à 0,30 gramme/litre. Dans ce contexte, pourtant, cette baisse ne s'accompagne pas d'anomalie de fonctionnement du cerveau parce qu'un autre carburant que le glucose prend le relais pour assurer les besoins métaboliques du cerveau au cours du jeûne : les corps cétoniques (acétone, acétoacétate et bêta-hydroxybutyrate), produits par le foie à partir des acides gras des tissus graisseux.

Le temps nécessaire à la mise en jeu de la production de corps cétoniques au cours du jeûne est très variable, moins d'une heure chez le nouveau-né, quelques heures chez l'enfant, 24 heures chez l'adulte (chez les autres mammifères, dont le cerveau est proportionnellement plus petit que celui de l'homme, la cétogenèse n'est pas habituellement activée par le jeûne).

Définition pratique de l'hypoglycémie :

En pratique, on parle d'hypoglycémie lorsqu'un individu a conjointement des symptômes et une glycémie basse. La limite qu'on retient pour définir l'hypoglycémie est habituellement de 0,45 gramme/ litre, sauf chez le diabétique où l'on retient comme limite une glycémie à 0,60 gramme/litre.

Les symptômes de l'hypoglycémie sont peu spécifiques. Multiples ils se divisent en symptômes témoignant du mauvais fonctionnement du cerveau (la neuroglucopénie) et ceux de la réaction de l'organisme à l'hypoglycémie, essentiellement la sécrétion de catécholamines (adrénaline et noradrénaline), c'est la réaction neurovégétative.

Les signes de neuroglucopénie sont toujours brutaux, ils témoignent du dysfonctionnement de l'ensemble ou d'une partie du cerveau:

• trouble brutal du comportement (colère brutale, comportement brutalement inadapté, etc.),
• perte brutale de la capacité à exécuter une tâche, un raisonnement,
• trouble brutal de la vue de la parole, de la marche,
• crise d'épilepsie,
• au maximum perte de connaissance,
• coma.

Les signes de la réaction neurovégétative sont ceux de la sécrétion brutale d'adrénaline, un moyen qu'utilise l'organisme dans les situations de danger imminent; ce sont par exemple aussi les symptômes qu'aurait un individu normal s'il était placé dans la cage d'un lion affamé: sueurs, palpitations, tremblements, tachycardie, paleur, etc...

Dans le cadre des premiers secours, il n'est pas possible de distinguer l'hypoglycémie de toute autre cause de perte de connaissance : tout coma doit faire évoquer l'hypoglycémie. Cependant, le décès par hypoglycémie est tout à fait exceptionnel, si tant est que cela soit possible, et pourtant la littérature criminelle est remplie d'histoires d'hypoglycémie...

En médecine légale la preuve qu'une hypoglycémie est la cause d'un décès est extrêmement difficile à apporter, et les cas évoqués restent ainsi le plus souvent douteux.

Chez les diabétiques, pourtant très exposés à l'hypoglycémie par le traitement par insuline, la réalité de décès par hypoglycémie, même après injection de doses massives d'insuline, reste sujette à caution, alors que pourtant les notices de toutes les insulines signalent ce danger. Le diagnostic d'hypoglycémie est souvent porté à tort chez des individus qui ont des symptômes bien peu spécifiques, ou chez des individus qui ont des glycémies basses, mais sans symptôme particulier au moment du dosage. La seule preuve, parfois difficile à obtenir est la constatation simultanée des deux (symptômes et glycémie basse).

Le contraire d'une hypoglycémie est une hyperglycémie.

Causes

Les hypoglycémies ont plusieurs ordres de cause:

• soit un excès d'insuline,
• soit un défaut de production de glucose ou d'activation de la production de corps cétoniques pendant le jeûne.

L'excès d'insuline peut être endogène, le plus souvent tumoral, par une tumeur du pancréas, l'insulinome, une tumeur rare, moins d'un cas pour un million d'individus par an.

Encore plus rarement, et presque exclusivement chez le nourrisson par une anomalie généralisée de la sécrétion d'insuline par le pancréas (nésidioblastose).

Beaucoup plus fréquemment, les hypoglycémies dues à un excès d'insuline ont une cause exogène: injection d'insuline ou prise de médicament stimulant la sécrétion d'insuline. L'hypoglycémie n'est pas rare chez le diabétique traité par insuline, soit que la dose d'insuline injectée ait été excessive, soit que le repas ait tardé ou été insuffisant, soit qu'un exercice physique n'ait pas été accompagné d'une baisse de la dose d'insuline ou d'une collation apportant des glucides. Certains médicaments sont responsables d'hypoglycémies, le plus souvent en activant la sécrétion d'insuline, c'est le cas en particulier des sulfamides hypoglycémiants utilisés dans le traitement du diabète, mais aussi des dérivés de la quinine.

La production insuffisante de glucose et de corps cétoniques pendant le jeûne peut être la conséquence d'un blocage de la synthèse de glucose (alcool)(dangereux lorsqu'il est consommé massivement à jeun) ou d'une maladie des organes producteurs de glucose (foie et reins) ou de la production des hormones qui l'activent (catécholamines, cortisol, hormone de croissance et glucagon), ou d'un défaut des substrats de la production de glucose, comme par exemple dans la malnutrition extrême (famine, anorexie mentale, maladies du tube digestif).

La chirurgie de l'estomac peut être suivie d'épisodes d'hypoglycémies après les repas, liés à une vidange anarchique de l'estomac qui altère la sécrétion d'insuline. En Afrique et en Asie, les crise graves de paludisme peuvent s'accompagner d'hypoglycémie, de même que les infections bactériennes sévères. D'exceptionnelles tumeurs sécrétant un facteur de croissance, l'IGF-2 causent des hypoglycémies dont le traitement est particulièrement difficile.

La médecine moderne ne connaît plus l'hypoglycémie fonctionnelle, un diagnostic autrefois souvent porté chez des individus, le plus souvent de sexe féminin, se plaignant de symptômes divers, chez qui on avait porté ce diagnostic devant la constatation de glycémies basses. Mais ni glycémie basse, ni symptômes n'ont en soi de signification, Seul compte la simultanéité des deux...Jamais constatée dans ce contexte particulier de l'hypoglycémie fonctionnelle.

En résumé:

• Prise d'alcool : cause la plus fréquente.
• d'anorexie, dénutrition sévère (cachexie) ;
• la prise de médicament : certains médicaments produisent une hypoglycémie ; c'est notamment le cas des médicaments antidiabétiques, comme l'insuline et les antidiabétiques oraux chez les sujets diabétiques. D'autres médicaments peuvent être en cause : Aspirine (essentiellement chez le nourisson et le petit enfant, à très forte dose), anti-inflammatoires non stéroïdiens, quinidine.

Plus rarement, l'hypoglycémie peut être révélateur :

• d'une pathologie endocrinienne : hypersécrétion d'insuline dans le cadre par exemple d'un insulinome, tumeur sécrétant de l'IGF1 ;
• d'antécédents de gastrectomie (ablation de l'estomac), le plus souvent après cancer gastrique.
• de métastases hépatiques
• d'une insuffisance surrénalienne et hypophysaire

Clinique

Symptômes

Un sujet atteint d'hypoglycémie peut ressentir tout ou en partie les symptômes suivants :

• sensation de faim
• tremblements
• sueurs
• fourmillements dans les extrémités (paresthésie), engourdissement des membres
• troubles de la vision
• vertiges
• fatigue (asthénie)
• nausées, vomissements
• palpitations cardiaques
• pâleur, cyanose
• maux de tête (céphalées)
• troubles comportementaux : confusion, parole difficile, excitation, énervement...
• troubles de la vigilance : somnolence, convulsions, voire coma

Cette liste n'est pas exhaustive, il existe d'autres symptômes que le diabètique parvient, souvent, avec le temps, à identifier.

Diagnostic

Dans le cadre des premiers secours, il n'est pas possible de distinguer le malaise hypoglycémique d'un autre malaise : tout malaise ou coma doit faire évoquer l'hypoglycémie.

Dans le cadre médical, la mesure de la glycémie fait partie du bilan de base de tout malaise mais n'a de sens que si elle est obtenue au moment même du malaise.

Il faut traiter une hypoglycémie le plus rapidement possible : la baisse d'attention qui l'accompagne pourrait en effet être mortelle lors de la conduite d'un véhicule ou de la pratique d'un sport (alpinisme en particulier...); pour cette raison les diabétiques doivent toujours avoir avec eux une dose leur assurant rapidement 15 grammes de glucides : trois biscuits, ou trois morceaux de sucre, etc.

Lorsque l'hypoglycémie arrive chez soi, même si elle débouche sur une perte de connaissance, ses conséquences sont moins graves en général, car l'organisme du diabétique refabrique spontanément du glucose au bout de quelques heures et le patient recouvre spontanément ses esprits. Elle ne doit pas moins en être évitée dans la mesure du possible.

Réaction physiologique

Dans un premier temps, le corps réagit à la baisse de la glycémie par une décharge d'adrénaline (réponse hormonale adrénergique, sécrétion de catécholamine endogène par les glandes surrénales), qui provoque

• une accélération cardiaque (d'où les palpitations),
• une élévation de la pression artérielle (vasoconstriction),
• D'autres mécanismes de défense sont mis en jeu; ils impliquent le glucagon, le cortisol et l'hormone de croissance (hormone somatotrope).

Traitement

Le resucrage par voie orale (chez un sujet conscient : jus de fruit ou sucre) ou intraveineux (en cas de coma : soluté glucosé à 30%) est le traitement indispensable et suffisant de l'hypoglycémie. Une alternative pratique chez le diabétique traité par insuline est l'injection (sous-cutanée ou intramusculaire) de glucagon.

Dans un second temps, on devra rechercher la cause de l'hypoglycémie (bilan des prises médicamenteuses, alcoolémie, etc.)

Traitement préventif

Chez le diabétique traité :

• apprendre à reconnaître sur soi les signes d'hypoglycémies ; avoir toujours 15 grammes environ de sucre sur soi, sous une forme ou sous un autre : 3 biscuits, deux pâtes de fruits, 3 morceaux de sucre, ... ;
• savoir adapter traitement et alimentation aux situations qui nécessitent des ajustements : repas, activité physique, stress, etc.; adapter le traitement médicamenteux du diabétique avec le médecin traitant ;

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