Chirurgie hystéroscopique

Canal cervical et cavité utérine

Définition

La chirurgie hystéroscopique est une technique chirurgicale, utilisée en gynécologie, reposant sur l'usage de l'hystéroscopie afin d'apporter un traitement chirurgical à des anomalies, des maladies, et des malformations de la cavité utérine.

Principes

L’hystéroscopie consiste à voir à l’intérieur de l’utérus (hystéro = utérus, et scopie = « regarder » : « Regarder dans l’utérus »).

La chirurgie hystéroscopique consiste donc à opérer à l’intérieur de la cavité utérine, en introduisant un instrument appelé hystéroscope opératoire, ou "résectoscope" (constitué d’une optique (sorte de caméra longiligne), d’une « anse » de résection (sorte de « fil à couper le beurre » dans lequel passe un courant électrique de section qui permet de couper sous contrôle de la vue), et d’un « tunnel à double voie» par lequel arrive et repart du liquide (du sérum physiologique, le plus souvent)).

L’instrument est introduit par le col de l’utérus, il n’y a donc ni ouverture, ni cicatrice (le col de l’utérus est, en général, préalablement « préparé » par deux comprimés de prostaglandine (nom commercial : Cytotec) placés dans le vagin une à deux heures avant l’intervention, afin de « ramollir » le col utérin et de le dilater facilement pour pouvoir introduire l’instrument, qui mesure 9mm de diamètre).

Le chirurgien voit en permanence ce qu’il est en train de faire, grâce à l’optique qui est reliée à un « moniteur » (écran de télévision).

La cavité utérine est lavée en permanence pendant toute la durée de l’intervention par un flux de liquide (du sérum physiologique si le courant électrique utilisé est bipolaire, ou du glycocolle si le courant électrique utilisé est monopolaire) qui permet à la fois de distendre cette cavité pour avoir une bonne vision, et d’évacuer le sang.

Indications

La chirurgie hystéroscopique est indiquée lorsque le traitement médical s’est révélé inefficace pour traiter une pathologie de la cavité utérine responsable de symptômes gênants ou comme alternative à la chirurgie traditionnelle. Elle est le plus souvent proposée dans les cas suivants :

• Fibrome de la cavité utérine, dit fibrome sous-muqueux, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de fibrome).
• Polype bénin de la cavité utérine, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de polype).
• Epaississement anormal de la muqueuse utérine (endomètre) responsable de saignements anormaux (métrorragies) et de règles longues et abondantes (ménorragies), et pour lequel le traitement médicamenteux n’a pas fonctionné. (On parle alors d’endométrectomie).
• Malformation utérine (résection de cloison utérine dans les utérus cloisonnés).
• Synéchies utérines (c'est-à-dire l’existence d’un accollement anormal entre les deux faces de la cavité utérine, suite à un curetage utérin trop appuyé avec mise à nu du myomètre).
• Stérilisation tubaire par pose de dispositif obturateur dans les orifices utérins (ostium tubaire) des trompes utérines.

Intérêts

Les intérêts de la chirurgie hystéroscopique, par rapport à une chirurgie classique (laparotomie, ou chirurgie par voie vaginale, ou cœlioscopie) sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives :

• Conservation de l’utérus (alors qu'avant l'existence de la chirurgie hystéroscopique, beaucoup de femmes se voyaient proposer une hystérectomie en raison d'une pathologie de la cavité utérine).
• Pas de fragilisation de l’utérus en vue d’une grossesse future (contrairement aux interventions « à utérus ouvert »).
• Diminution de « l’agression » chirurgicale sur le corps de la patiente, d’où une moindre douleur en post-opératoire (cette douleur est généralement très minime, et ne nécessite que des antalgiques simples (du type Paracétamol) pour la calmer).
• Diminution du risque infectieux.
• Pas d’ouverture de la paroi abdominale.
• Diminution de la durée opératoire.
• Diminution de la durée d’hospitalisation (puisque cette chirurgie se fait la plupart du temps en ambulatoire, avec une sortie de la patiente le jour même).
• Diminution de la durée d’arrêt de travail et reprise plus rapide des activités (La différence est de un jour d’arrêt pour la chirurgie hystéroscopique, contre un mois d’arrêt pour une intervention « à utérus ouvert » !).
• Et enfin : Intérêt esthétique, puisqu’il n’y a aucune cicatrice.

Limites techniques

Les examens pratiqués avant l’intervention (échographie, hystérosonographie…) permettent dans la majorité des cas d’apprécier au mieux le volume et la situation d’un fibrome ou d’un polype et de décider s’il est possible de l’enlever par une chirurgie hystéroscopique ou pas. Mais il arrive parfois qu’une chirurgie hystéroscopique ait été décidée, et que le chirurgien s’aperçoive, une fois qu’il a débuté l’hystéroscopie, qu’un fibrome est particulièrement volumineux, ou qu’il a moins de la moitié de son diamètre à l’intérieur de la cavité utérine, ou qu’il est mal situé (à côté d’une trompe utérine). Il décide alors finalement de ne pas « se lancer » dans une intervention qui risque d’être trop hémorragique, ou trop longue, ou trop risquée (risque de perforation de l’utérus, en particulier). L’intervention initialement prévue n’a alors pas lieu, et un autre traitement est discuté ensuite avec la patiente.

Complications

Même s’il n’y a pas de cicatrice, et même si on quitte la clinique le jour-même, la chirurgie hystéroscopique n’est pas une « petite chirurgie » ! Comme pour toute intervention chirurgicale, la chirurgie hystéroscopique comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

• Des hémorragies par blessure d’un vaisseau sanguin du muscle utérin (myomètre) en cours d’intervention, obligeant très rarement à ouvrir le ventre, voire à pratiquer une ablation de l’utérus (hystérectomie) en urgence.
• Des perforations utérines (c'est-à-dire que l’instrument de résection, ayant « creusé » trop en profondeur dans le muscle utérin (myomètre), finit par traverser la paroi externe de l’utérus et se retrouve dans la cavité abdominale, risquant ainsi de blesser l’intestin, le rectum, les voies urinaires, ou les vaisseaux sanguins). Ces perforations utérines en cours d’intervention obligent à arrêter l’intervention, et à pratiquer une cœlioscopie pour regarder dans l’abdomen afin de s’assurer qu’il n’y a pas eu de blessure d’un organe intra-abdominal.
• Des hémorragies secondaires dans les heures ou les jours qui suivent l’intervention, qui obligent parfois à réintervenir.
• Des complications infectieuses (endométrite, salpingite).
• Des synéchies utérines, c'est-à-dire un accollement anormal des deux faces de la cavité utérine à l’endroit où la chirurgie a eu lieu, obligeant à réintervenir pour lever cet accolement.

Ces risques sont limités (le risque de complication grave, selon les études, est de moins d’un cas sur 1000). C’est essentiellement en raison de ces risques de complications que le chirurgien consulté peut être amené à refuser une chirurgie hystéroscopique s’il estime qu’un fibrome est trop volumineux, ou mal situé (près des vaisseaux sanguins, ou trop près de la paroi externe de l’utérus). Il discutera alors le choix d’un autre traitement avec la patiente.

Conséquences

• Sur la vie quotidienne et sur la sexualité :

Passés les quelques jours qui suivent l’intervention (où la patiente est encore gênée par les effets de la chirurgie elle-même), cette chirurgie ne provoque aucun changement dans la vie de tous les jours, ou dans les rapports intimes. Toutes les activités habituelles, y compris les activités sportives et sexuelles, sont autorisées.

• Sur la possibilité de procréation :

Hormis le cas très rare où cette chirurgie se complique d’une synéchie utérine (accollement anormal des deux faces de la cavité utérine), la chirurgie hystéroscopique a le plus souvent pour but d’améliorer la possibilité de procréer (par exemple en enlevant un fibrome ou un polype qui empêchaient jusque là la nidation correcte de l’œuf dans l’utérus). De plus, cette chirurgie ne provoque pas de fragilisation de la paroi utérine, de telle manière qu’un accouchement naturel est possible.

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