Chirurgie Hystéroscopique

Chirurgie Hystéroscopique

Chirurgie hystéroscopique

Cet article traite de façon exclusive de la chirurgie hystéroscopique. Pour une définition plus large de l'hystéroscopie et de son usage en tant qu'examen diagnostique : Voir l'article hystéroscopie.

Canal cervical et cavité utérine

Sommaire

Définition

La chirurgie hystéroscopique est une technique chirurgicale, utilisée en gynécologie, reposant sur l'usage de l'hystéroscopie afin d'apporter un traitement chirurgical à des anomalies, des maladies, et des malformations de la cavité utérine.

Principes

Lhystéroscopie consiste à voir à lintérieur de lutérus (hystéro = utérus, et scopie = « regarder » : « Regarder dans lutérus »).

La chirurgie hystéroscopique consiste donc à opérer à lintérieur de la cavité utérine, en introduisant un instrument appelé hystéroscope opératoire, ou "résectoscope" (constitué dune optique (sorte de caméra longiligne), dune « anse » de résection (sorte de « fil à couper le beurre » dans lequel passe un courant électrique de section qui permet de couper sous contrôle de la vue), et dun « tunnel à double voie» par lequel arrive et repart du liquide (du sérum physiologique, le plus souvent)).

Linstrument est introduit par le col de lutérus, il ny a donc ni ouverture, ni cicatrice (le col de lutérus est, en général, préalablement « préparé » par deux comprimés de prostaglandine (nom commercial : Cytotec) placés dans le vagin une à deux heures avant lintervention, afin de « ramollir » le col utérin et de le dilater facilement pour pouvoir introduire linstrument, qui mesure 9mm de diamètre).

Le chirurgien voit en permanence ce quil est en train de faire, grâce à loptique qui est reliée à un « moniteur » (écran de télévision).

La cavité utérine est lavée en permanence pendant toute la durée de lintervention par un flux de liquide (du sérum physiologique si le courant électrique utilisé est bipolaire, ou du glycocolle si le courant électrique utilisé est monopolaire) qui permet à la fois de distendre cette cavité pour avoir une bonne vision, et dévacuer le sang.

Indications

La chirurgie hystéroscopique est indiquée lorsque le traitement médical sest révélé inefficace pour traiter une pathologie de la cavité utérine responsable de symptômes gênants ou comme alternative à la chirurgie traditionnelle. Elle est le plus souvent proposée dans les cas suivants :

  • Fibrome de la cavité utérine, dit fibrome sous-muqueux, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de fibrome).
  • Polype bénin de la cavité utérine, responsable de saignements anormaux (métrorragies), de règles longues et abondantes (ménorragies), et de douleurs. (On parle alors de résection hystéroscopique de polype).
  • Epaississement anormal de la muqueuse utérine (endomètre) responsable de saignements anormaux (métrorragies) et de règles longues et abondantes (ménorragies), et pour lequel le traitement médicamenteux na pas fonctionné. (On parle alors dendométrectomie).
  • Malformation utérine (résection de cloison utérine dans les utérus cloisonnés).
  • Synéchies utérines (c'est-à-dire lexistence dun accollement anormal entre les deux faces de la cavité utérine, suite à un curetage utérin trop appuyé avec mise à nu du myomètre).
  • Stérilisation tubaire par pose de dispositif obturateur dans les orifices utérins (ostium tubaire) des trompes utérines.

Intérêts

Les intérêts de la chirurgie hystéroscopique, par rapport à une chirurgie classique (laparotomie, ou chirurgie par voie vaginale, ou coelioscopie) sont multiples, et ils ont été maintes fois prouvés par des études comparatives :

  • Conservation de lutérus (alors qu'avant l'existence de la chirurgie hystéroscopique, beaucoup de femmes se voyaient proposer une hystérectomie en raison d'une pathologie de la cavité utérine).
  • Pas de fragilisation de lutérus en vue dune grossesse future (contrairement aux interventions « à utérus ouvert »).
  • Diminution de « lagression » chirurgicale sur le corps de la patiente, d une moindre douleur en post-opératoire (cette douleur est généralement très minime, et ne nécessite que des antalgiques simples (du type Paracétamol) pour la calmer).
  • Diminution du risque infectieux.
  • Pas douverture de la paroi abdominale.
  • Diminution de la durée opératoire.
  • Diminution de la durée dhospitalisation (puisque cette chirurgie se fait la plupart du temps en ambulatoire, avec une sortie de la patiente le jour même).
  • Diminution de la durée darrêt de travail et reprise plus rapide des activités (La différence est de un jour darrêt pour la chirurgie hystéroscopique, contre un mois darrêt pour une intervention « à utérus ouvert » !).
  • Et enfin : Intérêt esthétique, puisquil ny a aucune cicatrice.

Limites techniques

Les examens pratiqués avant lintervention (échographie, hystérosonographie…) permettent dans la majorité des cas dapprécier au mieux le volume et la situation dun fibrome ou dun polype et de décider sil est possible de lenlever par une chirurgie hystéroscopique ou pas. Mais il arrive parfois quune chirurgie hystéroscopique ait été décidée, et que le chirurgien saperçoive, une fois quil a débuté lhystéroscopie, quun fibrome est particulièrement volumineux, ou quil a moins de la moitié de son diamètre à lintérieur de la cavité utérine, ou quil est mal situé (à côté dune trompe utérine). Il décide alors finalement de ne pas « se lancer » dans une intervention qui risque dêtre trop hémorragique, ou trop longue, ou trop risquée (risque de perforation de lutérus, en particulier). Lintervention initialement prévue na alors pas lieu, et un autre traitement est discuté ensuite avec la patiente.

Complications

Même sil ny a pas de cicatrice, et même si on quitte la clinique le jour-même, la chirurgie hystéroscopique nest pas une « petite chirurgie » ! Comme pour toute intervention chirurgicale, la chirurgie hystéroscopique comporte des risques opératoires et anesthésiques, et des complications post-opératoires. Ces risques et ces complications sont essentiellement représentés par :

  • Des hémorragies par blessure dun vaisseau sanguin du muscle utérin (myomètre) en cours dintervention, obligeant très rarement à ouvrir le ventre, voire à pratiquer une ablation de lutérus (hystérectomie) en urgence.
  • Des perforations utérines (c'est-à-dire que linstrument de résection, ayant « creusé » trop en profondeur dans le muscle utérin (myomètre), finit par traverser la paroi externe de lutérus et se retrouve dans la cavité abdominale, risquant ainsi de blesser lintestin, le rectum, les voies urinaires, ou les vaisseaux sanguins). Ces perforations utérines en cours dintervention obligent à arrêter lintervention, et à pratiquer une coelioscopie pour regarder dans labdomen afin de sassurer quil ny a pas eu de blessure dun organe intra-abdominal.
  • Des hémorragies secondaires dans les heures ou les jours qui suivent lintervention, qui obligent parfois à réintervenir.
  • Des complications infectieuses (endométrite, salpingite).
  • Des synéchies utérines, c'est-à-dire un accollement anormal des deux faces de la cavité utérine à lendroit la chirurgie a eu lieu, obligeant à réintervenir pour lever cet accolement.

Ces risques sont limités (le risque de complication grave, selon les études, est de moins dun cas sur 1000). Cest essentiellement en raison de ces risques de complications que le chirurgien consulté peut être amené à refuser une chirurgie hystéroscopique sil estime quun fibrome est trop volumineux, ou mal situé (près des vaisseaux sanguins, ou trop près de la paroi externe de lutérus). Il discutera alors le choix dun autre traitement avec la patiente.

Conséquences

  • Sur la vie quotidienne et sur la sexualité :

Passés les quelques jours qui suivent lintervention ( la patiente est encore gênée par les effets de la chirurgie elle-même), cette chirurgie ne provoque aucun changement dans la vie de tous les jours, ou dans les rapports intimes. Toutes les activités habituelles, y compris les activités sportives et sexuelles, sont autorisées.

  • Sur la possibilité de procréation :

Hormis le cas très rare cette chirurgie se complique dune synéchie utérine (accollement anormal des deux faces de la cavité utérine), la chirurgie hystéroscopique a le plus souvent pour but daméliorer la possibilité de procréer (par exemple en enlevant un fibrome ou un polype qui empêchaient jusque la nidation correcte de lœuf dans lutérus). De plus, cette chirurgie ne provoque pas de fragilisation de la paroi utérine, de telle manière quun accouchement naturel est possible.

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