Éventration (médecine)

Une éventration est une hernie abdominale développée sur un orifice acquis: une cicatrice chirurgicale le plus souvent. Comme une hernie, elle peut s'étrangler. Ce risque de complication justifie son traitement chirurgical.

Définition

Une éventration est l'extériorisation dans le tissu sous-cutané d'un sac péritonéal et de son contenu (épiploon, intestin), par un orifice de la paroi abdominale, acquis: cicatrice chirurgicale, post-traumatique, ...

Cette éventration a les mêmes caractéristiques qu'une hernie: non douloureuse, réductible, expansive à l'effort, impulsive à la toux. On repère la cicatrice qui va avec.

Elle peut devenir douloureuse; s'engouer (devenir difficilement réductible), voire s'étrangler (devenir irréductible: si elle contient du digestif, le transit va s'arrêter et le patient se mettre à vomir. Puis le digestif peut se nécroser: il y aura péritonite.

Son seul traitement est chirurgical. Les antécédents chirurgicaux (interventions parfois très nombreuses et très sévères) et médicaux (cardiaques, respiratoires) peuvent rendre ce traitement très difficile. Le patient qui hésite et le médecin qui pose une contrindication opératoire, doivent toujours avoir en tête que l'éventration ne fera que grossir et que l'état du patient ne fera que s'aggraver avec le temps...

Diagnostic

Le diagnostic est avant tout porté à l'examen clinique du patient.

Il consulte pour une tuméfaction, qui disparaît au repos, et grossit à la toux, ou lors de l'effort prolongé. Le patient peut entendre des gargouillis digestifs quand il rentre cette "boule". Elle peut devenir douloureuse, c'est un signe de complication.

A l'examen, on retrouve, sur le trajet ou à proximité d'une cicatrice chirurgicale, une tuméfaction, réductible, et impulsive à la toux. On détermine le volume du sac d'éventration, et on palpe l'orifice musculaire. On recherche d'autres éventrations le long de la cicatrice. On recherche des causes pulmonaires, digestives, ou urinaires facilitantes.

Parfois, sur un abdomen très remanié, après des interventions multiples, ou lors d'une obésité morbide, l'examen clinique peut être difficile. Un scanner peut alors être utile, pour étudier le défect musculaire, et la qualité de la paroi abdominale non éventrée, dont dépendra le traitement.

L'éventration peut être compliquée: la masse palpable est alors irréductible, dure, sensible. La notion d'une réductibilité ancienne, la présence d'une cicatrice, doivent faire évoquer le diagnostic. L'intervention chirurgicale doit alors être proposée en urgence.

Traitement

Le seul traitement curatif est chirurgical.

Si le patient présente des tares respiratoires ou cardiaques importantes, une intervention peut ne pas être supportée: dans ce cas il faudra proposer des traitements médicaux pour éviter l'aggravation de l'éventration: régulariser le transit intestinal pour éviter les efforts de poussée abdominale, éviter les bronchites aiguës l'hiver, traiter un prostatisme. Par ailleurs on peut proposer des ceintures de maintien abdominal, dans la journée, pour soutenir la paroi abdominale (mais le port de telles ceintures ne doit pas être permanent, il en résulterait une atrophie musculaire)

Voies d'abord

Laparotomie

Cœlioscopie (l'abord cœlioscopique peut être géné par les antécédents chirurgicaux. Par ailleurs l'avantage esthétique est ici plus faible qu'ailleurs, puisqu'une cicatrice existe déjà).

Techniques

Sutures aponévrotiques, ou raphies: uniquement en cas de très petite éventration, ou d'éventration non symptômatique "de rencontre" traitée en même temps qu'une chirurgie intra-abdominale. Ou en cas d'étranglement avec contamination par du liquide digestif.

Plastie aponévrotique: plusieurs techniques permettent de rapprocher des bords aponévrotiques très éloignés, dans un contexte d'urgence, ou d'infection (retournement aponévrotique, courtes incisions de l'aponévrose antérieure, ...). Le risque de ces techniques sans prothèse est leur taux très important de récidive.

Prothèses pariétales: Uniquement quand il n'y a pas de risque infectieux. Les prothèses proposées sont le plus souvent des treillis. Elles sont placées dans les différents plans de la paroi: intra-péritonéal :-( prépéritonéal :-) préaponévrotique rétro-musculaire :-))) sous-cutané :-(( en fonction des conditions locales, et des antécédents des patients.

Complications

Infections de prothèses : rare, mais handicapant. Il faut parfois attendre 6 mois, pour proposer une chirurgie de retrait de la plaque: le socle de cicatrisation alors réalisé permet d'éviter une récidive de l'éventration.

Hématome : assez fréquent, car pour bien traiter l'éventration, il faut bien décoller les muscles. Le plus souvent sans gravité.

Récidive : assez fréquent, surtout si on n'a pas pu mettre de prothèse.

Plaie digestive, vasculaire: exceptionnel.

Prévention

Le développement de la cœlioscopie a diminué la fréquence des éventrations.

L'utilisation de fils plus adaptés pour la fermeture des parois a fait beaucoup aussi pour éviter les lâchages musculaires.

Quelques chirurgies restent toutefois à risque: en milieu infectieux, lors d'une péritonite, d'une grosse appendicite, ou d'une fermeture de stomie digestive. Ou chez un patient très dénutri, lors d'un problème oesophagien ou pancréatique. En plus des précautions lors de la fermeture de la paroi, on pourra proposer le port d'une ceinture de maintien abdominal.

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