Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes

Un établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) désigne en France la forme d'institution pour personnes âgées la plus répandue. Un EHPAD est un établissement médico-social (voir Établissement social ou médico-social en France).

Ces « maisons de retraite » peuvent accueillir des personnes dépendantes, parfois atteintes de la maladie d’Alzheimer ou de maladies dégénératives ; elles doivent alors justifier d’équipements adaptés et de personnels spécialisés, selon le nombre de places disponibles.

Réglementation

Les établissements médicalisés, autorisés à héberger des personnes âgées dépendantes de 60 ans et plus, quel que soit leur statut juridique actuel ou leur appellation, doivent respecter un corpus législatif et réglementaire profondément remanié à la fin des années 1990 : loi du 24 janvier 1997, complétée par les décrets du 26 avril 1999. Ce corpus a été modifié à plusieurs reprises. Comme tous les établissements médico-sociaux en France, les règles qui régissent le fonctionnement des EHPAD sont regroupées dans le Code de l'action sociale et des familles.

Fonctionnement

Un EHPAD peut être public, privé associatif ou privé commercial. Sa création est soumise à une procédure d'autorisation préalable conjointe du Président du Conseil Général et du Directeur Général de l'Agence régionale de santé. Il doit être autorisé à dispenser des soins aux assurés sociaux pour l'ensemble de sa capacité et doit conclure avec l'Etat et le Conseil Général une convention pluriannuelle (dite "tripartite") fixant, pour une durée de 5 ans, les objectifs de qualité de la prise en charge des résidents et ses moyens financiers de fonctionnement. L'établissement exprime également dans la convention tripartite l'option tarifaire relative à la dotation soins (voir le "tarif soins" infra).

Système de tarification

Les charges de fonctionnement sont réparties entre les trois sections tarifaires: Hébergement, dépendance et soins. Les charges de personnel sont réparties dans chaque section de la manière suivante :

Le Tarif hébergement

Entièrement à la charge du résident ou de sa famille, il peut éventuellement, sous conditions de ressources, bénéficier de certaines aides au logement (APL ALS). Ce tarif couvre toutes les dépenses relatives à l’hôtellerie, la pension complète, les frais de blanchissage du linge du résident et l’animation. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5.5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il s'est soumis au régime de la TVA. Dans les établissements habilités à l'Aide Sociale, le Conseil Général, sous condition de ressource, peut prendre à sa charge le tarif hébergement. Dans ce cas, le Conseil Général récupère 90% des revenus de la personne âgée et peut exercer un recours sur succession. Il peut également, dans le cadre de l'obligation alimentaire définie par le Code Civil, demander aux ayants-droit de la personne de contribuer à ses frais de prise en charge.

Le Tarif dépendance

Variable en fonction du degré de dépendance de la personne hébergée, évalué par un médecin en fonction de la grille AGGIR. Ce tarif, est fixé, pour chaque établissement, selon les moyens définis dans la convention tripartite pour assurer la prise en charge des résidents. Il est à la charge de la personne accueillie, qui peut en fonction de ses ressources bénéficier de l' Allocation personnalisée d'autonomie (A.P.A.) financée par le Conseil Général. L'allocation est versée soit à la personne, soit à l'établissement. Dans ce dernier cas, elle peut être versée sous forme de dotation globale.

L'A.P.A. ne couvre jamais la totalité du tarif dépendance, dont une partie reste à la charge du résident quel que soit son niveau de revenu, correspondant au moins au tarif dépendance des personnes classées GIR 5 et 6 (personnes les moins dépendantes) selon la grille AGGIR (Article R. 232-19 du code de l'action sociale et des familles). La participation du résident comprend, en plus, si ses revenus excédent 2,21 fois le montant de la majoration pour aide constante d’une tierce personne, un montant pouvant atteindre 80% du tarif dépendance.

Le tarif dépendance couvre toutes les dépenses relatives à la perte d'autonomie, les aides à l’habillage et à la toilette, les aides aux repas, les produits pour l’incontinence ainsi que les suppléments de blanchisserie causés par l’état de dépendance de la personne. Ce tarif est assujetti à une TVA de 5.5 % lorsque l'établissement est à but commercial ou bien lorsqu'il s'est soumis au régime de la TVA.

Une réforme introduite en 2009, mais qui reste dans l'attente de textes d'application réglementaires, prévoit de remplacer le mécanisme de financement du tarif dépendance individualisé par l'allocation personnalisée d'autonomie par un mécanisme de dotation globale versée à l'établissement.

Le Tarif soins

L'établissement dispose de 4 options tarifaires:

• Tarif partiel avec ou sans pharmacie à usage intérieur.
• Tarif global avec ou sans pharmacie à usage intérieur.

Le tarif soins est entièrement pris en charge par l'assurance maladie et versé à l'établissement sous la forme d'une dotation globale non soumise à la TVA. Selon l'option tarifaire choisie dans la convention tripartite, cette dotation couvre les charges suivantes:

Le coût de la prise en charge des personnes âgées dépendantes, rendu plus visible par la création de l'allocation personnalisée d'autonomie et le versement de dotations de l'assurance maladie aux établissements et service, a conduit les pouvoirs publics à créer en 2003 une ressource nouvelle, la Contribution de Solidarité pour l'Autonomie (C.S.A.). La problématique macro-économique du financement de la dépendance reste toutefois un sujet d'actualité, au point de justifier l'organisation, en 2011, d'un débat national.

Depuis le 1er août 2008, certains dispositifs médicaux (lits médicalisés, fauteuils roulants...), dont la liste a été fixée par arrêté ministériel ont été intégrés dans le tarif soins des EHPAD, quelle que soit l'option choisie. Les médicaments sont inclus dans la dotation des établissements s'ils ont opté pour l'option pharmacie à usage intérieur. Une expérimentation est en cours depuis le 1er décembre 2009 afin de déterminer les modalités d'inclusion dans la dotation soins du coût des médicaments des résidents. Cette réforme pourrait être appliquée courant 2011.

Le montant de la dotation soins ne peut dépasser un plafond calculé à partir d'une formule prenant en compte le niveau de dépendance des résidents, au travers du GMP (GIR Moyen Pondéré), et l'importance de la charge en soins, au travers du PMP (PATHOS Moyen Pondéré). Ces deux indices sont évalués par le médecin coordonnateur et validés par un médecin de l'assurance maladie.

Commentaires :

Si cette solution offre sans doute la meilleure sécurité pour une personne âgée devenant dépendante, être hébergé dans un EHPAD revient relativement cher. Le prix de journée moyen d’un EHPAD est estimé, par KPMG, sur un échantillon de 85 établissements sans but lucratif enquêtés en 2008, à 49.23€ (soit environ 1500€ par mois). Cependant, les prix peuvent varier fortement (de 36 à 98,64 €) suivant le statut de l'établissement, son implantation géographique, sa stratégie coût/qualité, son immobilier... Le talon modérateur moyen ressortant à 4,96€, la participation moyenne d'une personne âgée sera de 54,19€. (Observatoire Maisons de retraite 2010, KPMG).

Toujours selon le rapport de KPMG précédemment cité, le coût réel d'une journée en EHPAD est en moyenne de 90.72€. Sur ce montant, si la personne âgée ne dispose pas de revenus entrainant l'application d'un ticket modérateur dépendance, 12,69€ seront financés par le Département et 23,84€ par l'assurance maladie.

Tout est cependant relatif; pour ces prix de journée le résident sera intégralement pris en charge en pension complète, soins et assistance compris…

L’essentiel des dépenses d’un établissement concerne le personnel nécessaire au fonctionnement de la structure; elles représentent souvent près de 75% des dépenses de l'EHPAD. Le ratio d'encadrement moyen est estimé par KPMG à 0,58 Équivalent Temps Plein par résident en incluant le personnel de remplacement. Le ratio moyen du personnel permanent se situe plus probablement autour de 0,52 ETP par résident.

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