- Tachysystolie auriculaire
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La tachysystolie auriculaire, encore appelée tachysystolie ou tachycardie atriale, est un trouble du rythme supra-ventriculaire différent du flutter et de la fibrillation auriculaire.
Sommaire
Physiopathologie
Elle est la conséquence d'un foyer de dépolarisation anormal, ectopique (hors du nœud sinusal), qui se dépolarise de façon autonome et régulière ou sur une activité déclenchée.
Elle peut être secondaire à une cardiopathie avancée, à une maladie pulmonaire sévère, ou à une intoxication par les digitaliques, les beta-adrénergiques, la théophylline, ou à certains troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie). L'intoxication digitalique favorise l'activité déclenchée, l'hypoxémie et la théophylline l'hypoautomatisme.
La localisation du foyer ectopique peut être au niveau de l'oreillette droite ou gauche. Dans le premier cas, il se situe le plus souvent près du nœud sinusal au niveau d'une structure appelée « crista terminalis »[1]. Du côté gauche, il se situe le plus souvent à l'origine d'une veine pulmonaire[2].
Clinique
Le sujet peut être asymptomatique (il ne présente aucune signes cliniques). Il peut ressentir des palpitations, une fatigue asthénie, une gêne respiratoire dyspnée.
Une tachycardie atriale prolongée (comme pour toute tachycardie) peut provoquer une insuffisance cardiaque avec altération de la fonction systolique, parfois importante, et pouvant être régressive à l'arrêt de la tachycardie[3]. On parle alors de cardiopathie rythmique.
Aspect ECG
Il existe deux formes de tachycardie atriale :
- La tachycardie atriale avec bloc :
- tachycardie le plus souvent régulière (mais non systématique),
- l'activité auriculaire est organisée et régulière avec un retour à la ligne isoélectrique entre deux ondes P ce qui la différentie de l'aspect classique d'un flutter auriculaire ; la fréquence cardiaque est comprise entre 150 et 200/minute,
- les complexes QRS sont fins (sauf en cas de bloc de branche fonctionnel ou organique préexistant),
- la transmission aux ventricules cardiaques est variable avec un nombre plus élevé d'ondes P que de complexes QRS, habituellement il s'agit d'un bloc auriculo-venticulaire 2/1.
- La tachycardie atriale multifocale (chaotique) :
- Elle se caractérise par la présence d'ondes P de morphologie différente qui ont une fréquence de plus de 100/min, avec des intervalles P-R variables ce qui conduit à des complexes ventriculaires (QRS) de fréquence irrégulière mais fins (sauf bloc fonctionnel ou organique préexistant).
Certains indices permettent de suspecter certaines localisations du foyer ectopique. Cela est vrai essentiellement pour des oreillettes « normales ». Par exemple, une activité auriculaire positive dans la dérivation V1 est fortement évocateur d'un foyer auriculaire gauche[4].
L'exploration électrophysiologique, par l'analyse des signaux électriques intracardiaque, peut aider à en faire le diagnostic : en tachycardie, celle-ci n'est pas arrêtable par stimulation rapide ou par extrastimulus, ce qui permet d'exclure le rôle d'une macro réentrée (voie de conduction se bouclant sur lui même). En rythme normal (dit sinusal), elle n'est pas déclenchable par des extrasystoles. Par ailleurs, la portion de l'oreillette droite située entre l'anneau tricuspide et l'abouchement de la veine cave inférieure (« isthme cavo tricuspide » n'est pas perméable à un influx électrique, ce qui permet d'éliminer un flutter auriculaire commun.
Traitement
Il vise d'abord à corriger les facteurs favorisants :
- Arrêt des digitalliques en cas d'intoxication digitallique.
- Administration de potassium en cas d'hypokaliémie.
- Réduction ou arrêt des dérivés xhanténiques (théophylline).
- Traitement d'une insuffisance respiratoire.
La suppression médicamenteuse ou électrique est difficile vu le mécanisme des tachysystolies atriales, mais au besoin on peut utiliser les bêtabloqueurs ou les inhibiteurs calciques pour ralentir la fréquence ventriculaire.
L'ablation du foyer ectopique consiste à chauffer ce dernier à l'aide d'une sonde, jusqu'à parvenir à sa destruction. La localisation du foyer est faite au cours d'une exploration électrophysiologique et ne peut être faite qu'en tachycardie. Cette localisation est grandement facilitée par la constitution automatisée de cartes électro-anatomiques des oreillettes. Cette ablation entraîne la guérison du trouble du rythme, avec un taux de récidive très faible[5].
Notes et références
- Kalman JM, Olgin JE, Karch MR et als. "Cristal tachycardias": origin of right atrial tachycardias from the crista terminalis identified by intracardiac echocardiography, J Am Coll Cardiol, 1998;31:451–9
- Rosso R, Kistler PM, Focal atrial tachycardia, Heart, 2010;96:181-185
- Packer DL, Bardy GH, Worley SJ et als Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction, Am J Cardiol, 1986;57:563–70
- Tang CW, Scheinman MM, Van Hare GF et als. Use of P wave configuration during atrial tachycardia to predict site of origin, J Am Coll Cardiol, 1995;26:1315–24
- Chen SA, Chiang CE, Yang CJ et als. Sustained atrial tachycardia in adult patients. Electrophysiological characteristics, pharmacological response, possible mechanisms, and effects of radiofrequency ablation, Circulation, 1994;90:1262–78
- La tachycardie atriale avec bloc :
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