Mélanome

Mélanome
Mélanome
Classification et ressources externes
Melanoma.jpg
CIM-10 C43.
CIM-9 172.9
ICD-O: M8720/3
OMIM 155600
DiseasesDB 7947
MedlinePlus 000850
eMedicine derm/257  med/1386ent/27plastic/456
MeSH D008545
Exemple de mélanome, et échelle centimétrique
Dermatoscope
Exemple de mélanome, et échelle centimétrique
Vue tridimensionnelle reconstituée d'un mélanome (imagerie photo-acoustique)

Le mélanome est un cancer de la peau ou des muqueuses, développé aux dépens des mélanocytes.

Son siège initial est la peau dans l'immense majorité des cas. Il existe toutefois des mélanomes de l'œil (mélanome choroïdien), des muqueuses (bouche, canal anal, vagin), et plus rarement encore des organes internes.

En dépit de ce que son nom suggère, un mélanome n'est pas toujours foncé : 5 % environ des mélanomes nodulaires sont « achromique » (de la couleur normale de la peau chez les personnes autres qu'à peau noire) [1]

Sommaire

Terrain

Le mélanome se forme dans environ 70% des cas sur une peau auparavant indemne, et dans environ 30% des cas sur un grain de beauté pré-existant de type nævus. La kératose solaire favorise la survenue de ce cancer[2]. Ainsi, contrairement à une idée reçue, les naevus ne sont pas, dans l'immense majorité des cas, des états pré-cancéreux qui se transforment en cancer suite à des expositions solaires multiples et l'exérèse systématique des naevus dans le but d'éviter la survenue de mélanomes est donc inutile. De plus, les naevus du tronc et de la face (zones habituellement plus exposées aux UV) n'ont pas plus de risque de se transformer en mélanomes que ceux d'autres zones de peau plus protégées[3].

Il est cependant reconnu que les grands naevus congénitaux ont un risque plus élevé de transformation cancéreuse, et qu'un nombre élevé de naevus sur le corps est un marqueur de risque de développer un mélanome, SANS que ce dernier résulte de la transformation desdits naevus.

Il se manifeste d'abord comme une simple tache pigmentée.

La brûlure solaire, en particulier dans l'enfance,[4] et les antécédents familiaux[5] sont les principaux facteurs de risque. L'exposition solaire régulière et modérée d'une peau susceptible de bronzer a un certain effet protecteur,[6]. Bien qu'il puisse apparaître partout, le mélanome a tendance à se former plus souvent sur les parties du corps qui sont couvertes dans la vie quotidienne mais exposées occasionnellement lors des bains de soleil, comme le torse et les jambes. De même, l'utilisation d'ultraviolets artificiels dans un but de bronzage augmente significativement le risque de mélanome[7] avec une nette corrélation avec les doses prises.

Il semble également exister une majoration modérée du risque de survenue d'un mélanome en cas d'antécédent d'endométriose ou de fibrome de l'utérus chez la femme[8].

La couleur de la peau joue également un rôle important : le risque est plus que doublé chez les roux et très sensiblement augmenté chez les personnes avec peau pâle[9]. Il est plus de dix fois moins importants chez les personnes de couleur de peau non blanche[2].

5 à 10 % des patients ayant un mélanome ont un antécédent familial de cette maladie[2]. Une mutation sur le gène CDKN2A située sur le chromosome 9 est associée avec ce cancer. Une mutation sur le gène BRAF codant pour une kinase est présence dans plus d'un cas sur deux de mélanomes métastasés[10].

Son incidence augmente de plus de 2 % par an[2], mais elle tend à se stabliliser dans certains pays, probablement du fait des changements d'habitude d'exposition au soleil[11]. Cependant, sa mortalité diminue régulièrement[12], probablement du fait que la plupart des mélanomes détectés sont de petites tailles, et donc, de meilleur pronostic[13].

Où s'étend-il ?

Après une phase d'extension horizontale, parallèle à la surface cutanée, le mélanome plonge vers les couches profondes de la peau : (derme profond, hypoderme) et à partir de là, peut métastaser vers les ganglions lymphatiques, ou les organes internes (poumons, os, foie, cerveau).

Les capacités de métastase exceptionnelles du mélanome sont dues à la réactivation lors de la cancérisation d'un gène nommé slug[14]. Il s'agit du gène qui permet la migration dans l'embryon des cellules issues de la crête neurale, dont font partie les mélanocytes.

Évolution

Le pronostic est déterminé par l'épaisseur de la tumeur initiale (indice de Breslow) qui est exprimé en millimètres mesurés depuis le point le plus superficiel au point le plus profond de la tumeur, complété par l'indice de Clark qui va de 1 à 5 suivant la couche de la peau la plus profonde atteint par la tumeur, et par le résultat du bilan d'extension (recherche de métastases). Au stade initial d'extension superficielle, le pronostic approche les 100 % de survie à 10 ans.

Traitement

Seule l'exérèse totale de la lésion initiale permet de guérir le mélanome. Les marges de sécurité, c'est-à-dire la surface de peau saine qui doit être enlevée avec le mélanome dépend de son épaisseur. Jusqu'aux années 1980, la marge courante d'excision était d'environ 4 à 5 cm autour de la lésion, ce qui causait d'importantes cicatrices, voire une défiguration. La marge de sécurité actuellement préconisée est de quelques millimètres[15]. De manière plus précise on recommande une marge de 5 mm pour les mélanomes intra-épidermiques, de 1 cm pour les mélanomes d'une épaisseur inférieure à 1 mm, et de 2 cm pour les mélanomes plus épais (ramenée à 1 cm pour des localisations difficiles à opérer).

Le bilan d'extension local repose essentiellement sur l'épaisseur (indice de Breslow) ainsi que sur la présence de micro-ulcérations[16]. La biopsie du ganglion sentinelle (celui drainant le lieu du mélanome) est également une procédure courante dans l'évaluation de son extension.

Divers protocoles de chimiothérapie ou d'immunothérapie peuvent être proposés pour les stades avancés, dont un traitement par interféron, ce dernier donnant des résultats mitigés[17]. Dans les formes métastatiques, plusieurs médicaments sont en cours de test, avec des résultats prometteurs, dont un inhibiteur de la kinase mutée codée par le gène BRAF, le vemurafenib[18] et l'Ipilimumab[19].

Prévention

Différents mélanomes différenciés selon la loi de l'ABCDE :
A gauche de haut en bas: (A) Asymétrie, (B) Bords irréguliers (C) Coloration non homogène (DE) Diamètre important et se modifiant. A droite, des grains de beauté normaux n'ayant pas de caractéristiques anormales (pas d'asymétrie, bords réguliers, couleur homogène, petits et stable en taille).

Elle repose sur la protection solaire (en particulier des enfants) et sur la consultation d'un dermatologue en cas de modification d'un grain de beauté ou d'apparition d'une lésion cutanée noire. La protection solaire repose sur son évitement ou sur l'utilisation de crème solaire protectrice[20]. Le dermatologue utilise un dermatoscope pour observer les lésions.

Il est recommandé de se méfier d'autant plus des lésions qui sont (règle « ABCDE ») :

  • A : Asymétrique,
  • B : Bords irréguliers,
  • C : Coloration non homogène (la tache est de plusieurs couleurs) comme sur la troisième image en partant de haut en bas : nuance de marron et de beige.
  • D : Diamètre important (> 6 mm)
  • E : Évolutif, dont l'aspect se modifie avec le temps.

Ces règles sont d'autant plus importantes que l'on a des antécédents familiaux de mélanome.

Expérimentalement, la vitamine C associée au cuivre aurait un effet toxique sur les cellules de mélanomes qui accumulent les ions cuivre[21],[22],[23].

Notes et références

  1. ↑ Ex illustré sur la page Mélanome nodulaire de dermatologie.free.fr
  2. ↑ a, b, c et d Bataille V, de Vries E, Melanoma—Part 1: epidemiology, risk factors, and prevention, BMJ, 2008;337:a2249
  3. ↑ Collège français des enseignants de dermatologie, Masson, 2009
  4. ↑ Khlat M, Vail A, Parkin M, Green A Mortality from melanoma in migrants to Australia: variation by age at arrival and duration of stay in Am J Epidemiol, vol. 135-10, pp. 1103-13, 1992, PMID 1632422
  5. ↑ gènes CDKN2A et CDK4 : Miller A, Mihm M Melanoma in N Engl J Med, vol. 355-1, pp. 51-65, 2006, PMID 16822996
  6. ↑ Oliveria S, Saraiya M, Geller A, Heneghan M, Jorgensen C, « Sun exposure and risk of melanoma », in Arch Dis Child, vol. 91-2, p. 131-8, 2006, PMID 16326797 ; Lee J, Strickland D « Malignant melanoma: social status and outdoor work » in Br J Cancer, vol. 41-5, pp. 757-63, 1980, PMID 7426301
  7. ↑ Westerdahl J, Olsson H, Måsbäck A, Ingvar C, Jonsson N, Brandt L et als. Use of sunbeds or sunlamps and malignant melanoma in southern Sweden, Am J Epidemiol, 1994;140:691-9
  8. ↑ vaskoff M, Mesrine S, Fournier A et Als. Personal history of endometriosis and risk of cutaneous melanoma in a large prospective cohort of french women, Arch Intern Med. 2007;167:2061-2065
  9. ↑ Bliss JM, Ford D, Swerdlow AJ, Armstrong BK, Cristofolini M, Elwood JM et als. Risk of cutaneous melanoma associated with pigmentation characteristics and freckling: systematic overview of 10 case-control studies. International Melanoma Analysis Group (IMAGE), Int J Cancer, 1995;62:367-76
  10. ↑ Davies H, Bignell GR, Cox C et als. Mutations of the BRAF gene in human cancer, Nature, 2002;417:949-954
  11. ↑ Whiteman DC, Bray CA, Siskind V, Green AC, Hole DJ, Mackie RM, Changes in the incidence of cutaneous melanoma in the west of Scotland and Queensland, Australia: hope for health promotion, Eur J Cancer Prev, 2008;17:243-50
  12. ↑ Giles G, Armstrong BK, Burton RC, Staples MR, Thursfield VJ, Has mortality from melanoma stopped rising in Australia? Analysis of trends between 1931 and 1994, BMJ, 1996;312:1121-5
  13. ↑ Coory M, Baade P,Aitken J, Smithers M, McLeod GR, Ring I, Trends in situ and invasive melanoma in Queensland, Australia 1982-2002, Cancer Causes Control, 2006;17:21-2
  14. ↑ Whitehead Institute for Biomedical Research 24-06-2004 Lire en ligne - Article complémentaire (4-09-2005))
  15. ↑ Thirlwell C, Nathan P, Melanoma—Part 2: management, BMJ, 2008;337:a2488
  16. ↑ Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, Atkins MB, Cascinelli N, Coit DG et als. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma, J Clin Oncol, 2001;19:3635-48
  17. ↑ Ives NJ, Stowe RL, Lorigan P, Wheatley K, Chemotherapy compared with biochemotherapy for the treatment of metastatic melanoma: A meta-analysis of 18 trials involving 2,621 patients, J Clin Oncol, 2007;25:5426-5434
  18. ↑ Flaherty KT, Puzanov I, Kim KB et Als. Inhibition of mutated, activated BRAF in metastatic melanoma, N Engl J Med, 2010;363:809-819
  19. ↑ Hodi FS, O'Day SJ, McDermott DF et Als. Improved survival with ipilimumab in patients with metastatic melanoma, N Engl J Med, 2010;363:711-723
  20. ↑ Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM, Reduced melanoma after regular sunscreen use: randomized trial follow-up, J Clin Oncol, 2011;29:257–263
  21. ↑ Pharmacorama - L'acide ascorbique ou vitamine C (paragraphe Autres effets)
  22. ↑ Bram, Froussard, Guichard, Vitamin C preferential toxicity for malignant melanoma cells Nature 284, 629 - 631 (17 April 1980);
  23. ↑ De Pauw-Gillet MC Control of B16 melanoma cells differentiation and proliferation by CuSO4 and vitamin C Anticancer Res. 1990 Mar-Apr;10(2A):391-5. PMID 2346313

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