Centre médico-psycho-pédagogique

En France, les centres médico-psycho-pédagogique (CMPP) sont des établissements médico-sociaux, gérés le plus souvent par des associations loi de 1901. Ces associations peuvent être de tailles très diverses, allant de l'association "ad hoc" gérant un établissement à de grandes associations d'audience nationale (PEP, Croix Rouge…) Cependant, quelques uns sont ou étaient gérés par des collectivités territoriales (municipalités, conseils généraux) ou de grands organismes (SNCF, CAF ..)^[1]

Ils sont destinés à accueillir les enfants et les adolescents, en général de 0 à 20 ans, présentant des troubles psycho-affectifs, réactionnels, névrotiques, psychomoteurs, orthophoniques, des difficultés d’apprentissage, ou de comportement, ainsi que des troubles du développement^[2].

De fait les CMPP reçoivent tout le spectre des difficultés et affections pédopsychiatriques. Il peuvent également être consultés pour un simple avis pour un enfant ou un adolescent en situation ponctuellement préoccupante.

Sommaire 1 Statut 2 Histoire 2.1 Origine 2.2 Naissance d'un mouvement 2.3 Actuellement 3 Références théoriques 4 Fonctionnement 4.1 La consultation au CMPP 4.2 Les différentes phases du travail avec l'enfant et sa famille 5 Voir aussi 5.1 Articles connexes 5.2 Liens externes 6 Notes

Statut

Comme le precise le rapport de la DREES, cité en note^[3] "Ces structures se situent aux frontières du médico-social et de la psychiatrie ; elles proposent des prestations proches des centres de consultation de psychiatrie infanto-juvénile." Les CMPP participent ainsi à la mise en œuvre de la politique de santé mentale en faveur des enfants et des adolescents, précisée dans la circulaire du 11 décembre 1992. Les CMPP sont régis par le Code de la santé publique et par l’annexe XXXII du décret du 9 mars 1956^[4].

Leur financement est assuré par la Sécurité sociale comme le précise la circulaire Sécurité Sociale 35 Bis SS du 16 avril 1964 consacrée à la définition et la conception des C.M.P.P., à leur fonctionnement général et à leur financement^[5]. Les prescriptions de prises en charge individuelle ou de groupe sont financées à 100 % par l’Assurance Maladie.

Histoire

Origine

On peut remonter aux racines des CMPP via trois préoccupations qui apparaissent au début du XX^e siècle :

- la première est le souci déségrégatif à l'égard de l'enfance taxée "d'anormale" par les aliénistes du siècle précédent. Ainsi dans la lignée de Binet, opposé aux théories aliénistes, se développe, au sein de l'instruction publique un mouvement psycho-pédagogique, prémices de l'enseignement spécialisé. Parallèlement le ministère de la Santé ouvre quelques instituts médico-éducatifs au sein des asiles tandis que certaines œuvres privées de bienfaisance en font de même.

Il apparaît rapidement que c'est par le rapprochement des différents secteurs en charge de l'enfance (médical et éducatif, public et caritatif) que l'on pourra avancer.

Ainsi l'éducation alliée aux soins notamment psychologiques doit permettre de sortir ces enfants des ghettos dans lesquels les enfermaient des théories constitutionnelles (issues de la "dégénérescence" de Morel). Il convient cependant de mentionner, auparavant, le mouvement des "médecins pédagogues" avec Jean Itard (l'enfant sauvage de l'Aveyron), Ferrus, Seguin qui ouvrirent les premières classes pour "arriérés et déficients éducables" à Bicêtre et à La Salpêtrière dès la fin du XVIII^e siècle^[6].

On citera ainsi les expériences du Dr R. Lafon à Montpellier ou la première tentative de coordination entre pouvoirs publics et initiative privée confiée à Henri Wallon par Léon Blum et malheureusement avortée.

Et paradoxalement c'est le régime de Vichy qui fera substantiellement avancer La nécessaire coordination. Mu par son souci d'ordre et de morale Vichy créait les ARSEA (Associations Régionales de Sauvegarde de l'Enfance et de l'Adolescence), les premières écoles d'éducateurs et le terme d'inadaptation.

Dans l'immédiate après-guerre se sont les ARSEA qui favoriseront, en articulant subsides publics et dons privés, la création de nombre d'établissements en direction de l'enfance inadaptée.

Dans le même chapitre, il convient de mentionner l'école de la Salpêtrière avec Georges Heuyer qui allie un cadre médico-psychologique à un souci rééducatif.

- La seconde contrainte apparut bien vite : la déségrégation était inséparable d'une désaliénation. C'est la question de la cure ambulatoire, préservant l'insertion de l'enfant dans son milieu naturel, voire son inscription dans une scolarité "ordinaire". Or, contrairement à bien d'autres pays, la France se trouvait quasi dépourvue de structures ambulatoires (une petite exception parisienne : la consultation de neuro-psychiatrie pour enfants, au dispensaire de la Caisse de compensation de la métallurgie, future CAF, rue Viala, et de très rares consultations hospitalières). L'idée de soins psychiatriques ambulatoires pour enfants ne s'était réalisée qu'aux USA avec Adolphe Meyer (guidance de l'enfant) puis Clifford Beers (hygiène mentale / création en 1903 de la première "outdoor patient clinic for mental health" in New Haven).

En 1939 on comptait tout de même 776 lieux de soins ambulatoires sur l'ensemble des États-Unis. De même on connaîit les efforts d'Anna Freud pour organiser de telles structures à Vienne (avec des échos à Budapest et Berlin), efforts qu'elle poursuivra à Londres (Hampstead Clinic).

- Enfin et surtout, en cette première moitié du XX^e siècle, la psychanalyse était en plein essor.

Elle commençait de plus à s'intéresser aux enfants.

Le projet de tels lieux ouverts était des plus propices pour étendre une pratique, confinée, voire rendue impossible, dans les institutions entièrement fermées de la période antérieure.

Naissance d'un mouvement

Les CMPP sont nés après la Seconde Guerre mondiale, de deux projets distincts^[7],[8] :

D’un côté, les centres psycho-pédagogiques (CPP). Le premier fut le centre Claude-Bernard à Paris, fondé en 1946, dans les locaux du lycée homonyme, fruit de la collaboration de l’Éducation nationale et de psychologues d'orientation psychanalytique.

C'est Georges Mauco, personnage pourtant peu exemplaire dans la période précédente^[9], qui obtiendra du général De Gaulle sa création et en prendra la direction administrative et pédagogique, le P^r André Berge en assumant la direction médicale.

Le CMPP Claude-Bernard comptera parmi ses intervenants plusieurs grands noms de la psychanalyse d'enfants et de la pédo-psychiatrie parmi lesquels : Françoise Dolto, Maud Mannoni, Serge Lebovici, René Diatkine et beaucoup d'autres…

D'autres CPP seront créés dans la foulée, notamment celui de Strasbourg (J. Faviez-Boutonnier) ; en 1954 il existera ainsi trois CPP en France^[10].

Les CMPP issus de ce courant disposent généralement de personnels issus de l'éducation nationale, d'une double direction (médecin directeur et directeur administratif et pédagogique (DAP).

Ils ont longtemps été regroupés au sein de l'Association française des CMPP voire du groupe des CMPP de l'ANCE (Association nationale des communautés éducatives).

D’un autre côté, les centres médico-psychologiques (CMP, sigle repris, plus tard par les anciens « dispensaires d'hygiène mentale » du secteur public) d'orientation médicale et psychanalytique dont le précurseur fut l'institut Claparède fondé en 1949 sous l'égide de la Sauvegarde de Paris, le futur CREAI, implanté d'abord rue du Ranelagh à la place de l'actuelle maison de la radio puis à Neuilly-sur-Seine (Henri Sauguet, Simone Decobert, Geneviève Haag, Joyce McDougall, etc.)^[11].

Ces CMPP sont le plus souvent animés par une double direction médicale et administrative et étaient représentés par l'Association Nationale des CMPP.

C'est le Décret n^o 63-146 du 18 février 1963 qui viendra fusionner les deux courants et donnera naissance aux CMPP, tels que nous les connaissons actuellement.

Les CMPP furent ainsi les pionniers de l'intervention auprès d'enfants et d'adolescents en difficulté, préfigurant les dispositifs ambulatoires extra hospitaliers de la psychiatrie publique, nés postérieurement, à partir des années 1960, avec la sectorisation psychiatrique (intersecteurs de psychiatrie infanto-juvénile).

Actuellement

Ils sont au nombre de 305 en France (470 en prenant en compte leurs "antennes") et sont présents dans pratiquement chaque département français^[12].

La plupart d'entre eux ont été fondés dans les années 65 à 80.

La région parisienne regroupe cependant un petit tiers des CMPP^[13].

En 2001 l'ensemble des CMPP avaient dispensé quelque 2 640 000 consultations et seances de traitement^[3] tandis que l'ANCMPP estimait à environ 150 000 le nombre d'enfants suivis par ces centres sur l'ensemble du territoire.

Par ailleurs, les CMPP qui étaient représentés par quatre associations (AFCMPP, ANCMPP, GRAMES, ANCMPP territoriaux)^[14],[15]sont maintenant (2010) regroupés au sein de la FD CMPP, actuellement présidée par le Dr Richard Horowitz.

Cette unité nouvelle (et inédite) du "mouvement CMPP" illustre bien sûr l'inanité de différences historiques perçues comme peu pertinentes dans un contexte transformé, mais aussi la volonté des professionnels de défendre ensemble leurs valeurs de travail

Références théoriques

La grande majorité des CMPP se réclame d'une pratique pédopsychiatrique d'orientation psychanalytique. Pour autant cela ne les empêchent pas de prendre en compte les acquis récents de la médecine et de la physiologie comme de la psychologie et plus largement des sciences humaines.

Ainsi, à l'instar de nombreux spécialistes français et européens, les CMPP se reconnaissent volontiers dans un modèle plurifactoriel de la psychopathologie infantile (Bernard Golse)^[16], modèle croisant de façon interactive ce qui relève de l'endogène (dispositions somatiques, aptitudes, prédispositions génétiques) et le large éventail d'incidences exogènes (histoire personnelle de l'enfant, de sa famille, interactions précoces, facteurs environnementaux, sociaux, éducatifs etc ...) ces deux sphères interagissant et s'alimentant réciproquement en permanence.

Les CMPP revendiquent donc un abord multiple et complexe des difficultés psychopathologiques des enfants et des adolescents. Cette approche est la raison d'être de l'équipe pluridisciplinaire et elle s'oppose à des pratiques jugées plus sommaires car essentiellement fondées sur l'éradication du symptôme sans prise en compte ni du sens ni du contexte de celui-ci. Ainsi, les spécialistes exerçant dans les CMPP récusent, pour la plupart, les abords en termes de "troubles" isolés tels que les prennent en compte, par exemple, les rédacteurs du DSM IV ou les tenants des thérapies cognitivo-comportementales (TCC)

De même l'apport psychopédagogique demeure une activité importante dans nombre de centres, même si les tentations de repli de l'éducation nationale tend parfois à les priver de professionnels précieux.

Fonctionnement

Ces centres pratiquent de manière ambulatoire, c'est-à-dire sous forme de consultations ou de séances de traitement.

Les missions générales du CMPP

Le Centre Médico-Psycho-Pédagogique est un établissement accueillant des enfants et des adolescents sous forme ambulatoire. Les différents spécialistes constituant l'équipe pluridisciplinaire assure une fonction d'accueil, d'écoute et de soins auprès des enfants et de leur famille, sous forme de consultation ambulatoire. Placé sous l'autorité d'un médecin directeur, l'équipe pluri-disciplinaire se compose essentiellement de :

• médecins psychiatres ou pédopsychiatres
• orthophonistes
• psychomotriciens
• psychologues
• assistantes sociales
• psychopédagogues

Chaque praticien s'efforce d'aménager pour l'enfant un espace de confidentialité, tout en tenant compte du besoin d'information, d'implication et de soutien des parents.

La mission du CMPP est ainsi de prendre en compte la souffrance de l'enfant et de faciliter les relations avec son environnement familial, scolaire et social, et ce dans un souci de prévention. Son action peut être primaire, intervenant au niveau de l'entourage familial ou social afin de prévenir l'apparition de troubles. Face à des difficultés avérées, elle est le plus souvent secondaire pour éviter une structuration sur un mode pathologique fixé, voir tertiaire afin d'empêcher le passage à la chronicité et son retentissement sur l'entourage. Dans ce cadre, est essentiel le travail de liaison avec les partenaires extérieurs directement concernés par l'enfant (institutions et services de la santé, de l'éducation, de la justice, du secteur social, médecins, paramédicaux...). Il ne se fait, bien sûr,qu'avec l'accord des parents.

Ils effectuent tout d'abord une évaluation des difficultés, puis proposent un projet individuel personnalisé de prise en charge. Ce projet associe toujours les parents au suivi de leur enfant^[17].

La consultation au CMPP

La consultation au CMPP est toujours une démarche libre des intéressés, enfants, parents, tuteurs légaux, même si elle a pu être conseillée ou impulsée par des tiers (intervenants, scolaires, medicaux, sociaux, entourage amical ou familial). Les difficultés présentées peuvent être psychologiques, psychopathologiques, relationnelles, psychosomatiques, scolaires, de communication ou de comportement, éducatives ou d'apprentissage (langage oral, écrit, maîtrise corporelle...).

Les différentes phases du travail avec l'enfant et sa famille

En général, après avoir pris rendez vous au CMPP, le patient et sa famille sont reçus par un consultant le plus souvent médecin pedo psychiatre ou psychologue. Au cours de cette ou ces premières consultations, sont évoqués les difficultés que rencontrent l'enfant et le contexte dans lequel elles surviennent. Après un temps d'évaluation, qui peut être appuyé sur un certain nombre de bilans spécialisés, il pourra être proposé un projet thérapeutique articulé autour d'une ou plusieurs interventions spécialisées.

Par exemple: - une psychothérapie individuelle avec l'enfant ou l'adolescent, associée éventuellement à des entretiens avec le ou les parents, - une psychopthérapie familiale, - une rééducation du langage écrit et langage oral, - une rééducation logico-mathématique (et de raisonnement), - une thérapie psychomotrice, - une aide psychopédagogique, - un groupe thérapeutique, - un suivi medico psychologique espacé (consultations thérapeutiques)

Le rythme des séances est souvent hebdomadaire. L'arrêt de la prise en charge se décide en concertation entre l'enfant, sa famille et le praticien. Structures de proximité, ouvert à tous, les consultations et les traitements y sont pris en charge en tiers payant, sans avance de fond, et remboursés à 100 % par l’assurance maladie.

Voir aussi

Articles connexes

• Pédopsychiatrie
• Psychanalyse

Liens externes

• (fr) [PDF] Sur le site web Handicap.gouv.fr, une présentation des CMPP
• (fr) Fédération des C.M.P.P
• Carte de tous les CMPP en France: C.M.P.P (fr)
• le blog du cmpp de perigueux : un cmpp sur la toile :http://www.cmppdeperigueux.org

Notes

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