Thrombopenie neonatale par allo-immunisation foetomaternelle

La thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle (T.N.A.F.) est le résultat d'une immunisation maternelle contre les plaquettes foetales portant des antigènes d'origine paternelle non présent chez la mère. L'incidence de cette pathologie est d'environ 1 sur 800 à 1000 naissances. À la différence de l' iso-immunisation rhésus, cette pathologie peut survenir dès la première grossesse. Les manifestations de cette maladie vont d'une thrombopénie légère jusqu'à des saignements menaçants la vie du nouveau-né. Les nouveau-nés les plus atteints auront des pétéchies, un purpura ou un céphalhématome à la naissance avec un risque majeur d'hémorragie cérébrale (atteignant 20% de ces nouveau-nés) pouvant entraîner le décès de l'enfant ou laisser des séquelles neurologiques graves.

Le diagnostic est fait le plus souvent à la naissance. En cas de suspicion, il faut tout de suite traiter le nouveau-né par des transfusions plaquettaires sans attendre la confirmation biologique surtout en cas de sévère thrombopénie. Cette attitude est la seule à pouvoir réduire la mortalitè et la morbidité de cette pathologie.

En raison du haut risque de récidive et de l'augmentation de la gravité au cours des grossesses successives, un traitement anténatal peut être proposée. Cependant , la gestion de ces grossesses à haut risque est encore sujet à controverse.

Définition

La thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle est le résultat de la destruction des plaquettes foetales par les immunoglobulines de type G dirigées contres les antigènes plaquettaires d'origine paternelle et absent chez la mère. Le nouveau-né , en bonne santé par ailleurs, présente une thrombopénie avec un purpura ou des pétéchies survenant tout de suite ou quelques heures après la naissance. L'interrogatoire de la mère ne retrouve aucune prise de médicament ou de drogue. il n'existe pas d'antécédent de maladie auto-immune ou de thrombopénie. le nouveau-né ne présente pas de signe d'infection ou de malformation.

Description clinique

La thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle est la cause la plus grave de thrombopénie chez le fœtus et le nouveau-nè. Cette pathologie peut se manifester dès 20 semaines au cours de la grossesse. La moitié des hémorragies cérébrales par thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle se manifeste in utero. Par conséquent devant toute ventriculomégalie, porencéphalie et bien entendu hémorragie cérébrale découverte chez un fœtus au cours d'une échographie, une thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle doit être suspectée. Le purpura et les pétéchies sont les manifestations cliniques les plus fréquentes. Les saignements viscéraux sont rares. L'hémorragie cérébrale survient souvent dans les premiers jours.

En cas de thrombopénie moyenne, il peut avoir aucune manifestation clinique. Les anticorps anti HPA-1a et HPA-3a sont liés aux manifestations les plus sévères tandis que les anticorps HPA-5b sont liés aux manifestations les moins sévères.

Causes

La thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle est le résultat d'un conflit entre les antigènes plaquettaires de fœtus et des anticorps maternels. Le mécanisme exacte de l'immunisation maternelle est inconnu.

Les anticorps maternels traversent la barrière placentaire dès 14 semaines et les antigènes foetaux s'expriment dès 18 semaines. Dans ces conditions, une thrombopénie néonatale par allo-immunisation fœtomaternelle peut survenir très tôt et il n'existe pas de correction spontanée.

Depuis l'adoption en 1990 de la nomenclature des antigènes plaquettaires (Human Platelet Antigen nomenclature), le typage de cette pathologie en fonction des anticorps plaquettaires est possible.

Étapes du diagnostic

• La première étape est de confirmer la thrombopénie isolée du nouveau-né et l'absence de thrombopénie chez la mère.
• La recherche des anticorps anti-plaquettaires nécessite une expertise ne devant pas retarder la mise en route du traitement en cas de suspicion de thrombopénie par allo-immunisation fœtomaternelle
• Le diagnostic biologique nécessite la détection de l'identification des anticorps anti-plaquettaires maternelles avec détermination des phénotypes et génotypes plaquettaires des deux parents.
• Le diagnostic est certain s'il existe une correspondance entre les anticops maternels et les antigènes du nouveau-né.

Conseil génétique

Le risque de récurrence est important et la sévèritè de l'atteinte est croissante. Le risque dépend du caractère homozygote ou hétérozygote des antigènes paternels. En cas d'hétérozygotie ou de paternitè incertaine, le génotype plaquettaire foetal doit être déterminè par biologie moléculaire.

Le génotype plaquettaire peut être proposé au sœur d'une femme atteinte par cette pathologie.

Diagnostic anténatal

Chez les femmes à risque de mettre au monde un fœtus porteur d'une thrombopénie par allo-immunisation fœtomaternelle, le génotpye plaquettaire peut être réalisè par amniocentèse ou prélèvement de villositè choriale. Cette maladie peut aussi se manifester par un hydrops foetal ou même être responsable d'avortement spontané à répétition.

Une découverte fortuite d'une thrombopénie lors d'une ponction de sang foetal doit faire éliminer une contamination par du liquide amniotique. Les autres causes de thrombopénie doivent être éliminèes. Une thrombopénie sévère est souvent évocatrice d'allo-immunisation.

Gestion des grossesses

Le dosage des plaquettes nécessitent le recours à des techniques invasives donc non dénuées de risque. Récemment, le titrage des anticorps anti-PHA materles a été proposé pour la surveillance de l'allo-immunisation fœtomaternelle. Cette technique nécessite cependant des critères stricts ^[1].

Aucune étude ne permet de recommander une attitude thérapeutique plus qu'une autre. Des injections d'immuglubulines à fortes doses associés à des corticoides sont souvent effectuées en première intention. En cas d'échec, des transfusions de plaquettes est le dernier recours. On préfère souvent effectuer une césarienne pour extraire le fœtus de son environnement.

Gestion du nouveau-né

Sources

• (en) Cécile Kaplan, Foetal and neonatal alloimmune thrombocytopaenia in Orphanet Journal of Rare Diseases 2006, doi:10.1186/1750-1172-1-39

Références

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