Rupture d'anévrisme

Anévrisme Classification et ressources externes
CIM-10	I70
CIM-9	449

Un anévrisme ou anévrysme (du grec ancien ἀνεὐρυσμα, « dilatation ») est une dilatation localisée de la paroi d'une artère aboutissant à la formation d'une poche de taille variable, communiquant avec l'artère au moyen d'une zone rétrécie que l'on nomme le collet. Sa forme habituelle est celle d'un sac, son diamètre pouvant atteindre plusieurs centimètres.

La rupture d'anévrisme représente environ 10 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC). Lorsqu'elle survient subitement, la mort est souvent inévitable. Des signes précurseurs peuvent cependant attirer l'attention dans les heures et même les jours qui précèdent l'AVC, et un traitement médical est envisageable.

Sommaire 1 Formation générale 2 Pathologies liées à l'anévrisme 3 Anévrismes extra-crâniens 3.1 Anévrisme de l'aorte 3.2 Anévrismes des artères périphériques 3.3 Anévrisme du cœur 3.4 Anévrisme artériel hépatique 4 Anévrismes intra-crâniens 5 Examens complémentaires 6 Traitement de l'anévrisme cérébral 7 Signes précurseurs de l'AVC 8 Prévention 9 Notes 10 Voir

Formation générale

La formation d'un anévrisme est étroitement liée à trois facteurs principaux :

• une anomalie de la paroi de l'artère, qui est amincie et ne comporte plus que son intima et son adventice. Cette anomalie est le plus souvent congénitale ;
• l'athérome (dépôt de graisse sur la paroi des artères), par les modifications de la structure de la paroi artérielle qu'il entraîne ;
• l'hypertension artérielle qui, par les à-coups de pression engendrés au niveau de la zone fragilisée, entraîne une augmentation de la taille de l'anévrisme.

Ils peuvent être accidentels, par fragilisation d'une artère lors d'un traumatisme ou par lésion directe de celle-ci au cours d'un geste médical. Dans ce cas, il s'agit alors d'un faux anévrisme, sa paroi n'étant plus celle de l'artère native dilatée, mais les tissus environnant l'artère qui contiennent l'hémorragie issue par la brèche artérielle.

Rarement, ils ont une cause génétique :

• maladies des fibres élastiques :
  • Syndrome d'Ehlers-Danlos type vasculaire
  • Syndrome de Marfan,
• Dans la polykystose rénale type dominant, la rupture d'anévrisme est un facteur important de la gravité de la maladie.

Certaines infections en sont également responsables, comme la syphilis tertiaire était autrefois une cause classique d'anévrisme de l'aorte.

Le tabac multiplie par trois le risque de survenue d'un AVC^{[réf. nécessaire]}.

Pathologies liées à l'anévrisme

Le risque essentiel est celui de la rupture de l'anévrisme entraînant une hémorragie à l'origine d'une compression des structures adjacentes.

Avant sa rupture, un anévrisme peut se manifester inconstamment par des signes secondaires à son volume et à la compression de structures proches (dans le cas d'un anévrisme cérébral : céphalées, déficits neurologiques focalisés…).

Avec le temps, l'anévrisme augmente progressivement de diamètre, et comme la tension de la paroi artérielle est proportionnelle au rayon de l'artère (conséquence de la loi de Laplace), le risque de rupture augmente^[1]. Le risque de rupture devient menaçant dès un diamètre de 7 mm (pour les anévrismes des artères cérébrales). Lorsqu'il se rompt, l'anévrisme entraîne une hémorragie interne pouvant, si la rupture est importante, rapidement entraîner la mort par compression d'organes vitaux (le cerveau pour les localisations cérébrales, le cœur pour les localisations dans la crosse de l'aorte).

Les anévrismes sont particulièrement fréquents au niveau des artères cérébrales, où leur rupture entraîne une hémorragie méningée (qui est un accident vasculaire cérébral).

Dans tous les cas, la survenue d'une rupture d'anévrisme constitue une urgence absolue, de par le risque de décès rapide.

Anévrismes extra-crâniens

Anévrisme de l'aorte

Il s'agit d'une dilatation du calibre de l'artère. Il peut intéresser tout segment de l'aorte. La localisation la plus fréquente se situe en-dessous des artères rénales, c'est-à-dire dans la dernière portion de l'aorte.

On parle d'anévrisme lorsqu'il y a perte de parallélisme entre les bords du vaisseau et que le calibre de celui-ci est supérieur à 2 fois la normale. Son diamètre peut parfois atteindre 13 cm, la normale étant de 1,5 cm à 2,5 cm après 65 ans.

Tous les anévrismes de l'aorte augmentent inexorablement de taille au cours du temps et le risque de rupture devient important dès que le diamètre de l'aorte dépasse 50 millimètres^[2], taille à partir de laquelle une opération doit être sérieusement envisagée, ou si l'anévrisme occasionne des douleurs. En cas de rupture, le décès survient dans 75 à 90% des cas.

Les anévrismes de l'aorte abdominale sont rares avant l'âge de 60 ans. Entre 65 et 75 ans la prévalence est de 4 à 8 %. Ils sont plus fréquents en cas d'hypertension artérielle ou de tabagisme.

Les symptômes précurseurs de la rupture ne sont pas spécifiques : douleurs abdominales, dorso-lombaires, sacrées, ischémie aux membres inférieurs. Parfois le diagnostic est suspecté devant une masse pulsatile abdominale.La plupart du temps un anévrisme de l'aorte est asymptomatique.

Le dépistage,le diagnostic et la surveillance repose la plupart du temps sur l'échographie abdominale, parfois le scanner ou l'irm.

Le traitement est essentiellement préventif par chirurgie vasculaire : l'anévrisme est ouvert après clampage de l'artère, puis implantation d'une prothèse synthétique dans la lumière aortique avant de refermer l'anévrisme sur la prothèse. Depuis le début des années 1990, un traitement moins invasif par techniques endovasculaires peut parfois être proposé avec la mise en place d'une endoprothèse, à partir d'un abord chirurgical de l'artère fémorale.
La mortalité à un mois de la chirugie conventionnelles est de 3 à 6 %. Les complications de cette chirurgie sont : infarctus du myocarde, AVC, colites ischémiques, insuffisance rénale, infections, amputations.
Les complications de la chirurgie endovasculaire sont 5 fois plus fréquentes que celles de la chirurgie conventionnelle. Les réinterventions sont trois fois plus fréquentes que lors d'une chirurgie conventionnelle.

Anévrismes des artères périphériques

Anévrisme du cœur

Il s'agit d'une forme de cicatrice d'un infarctus du myocarde. En plus du risque de rupture, il peut entraîner :

• une insuffisance cardiaque ;
• des troubles du rythme ventriculaire pouvant causer une mort subite.

Une forme particulière est l'anévrisme de septum inter auriculaire parfois associé à la persistance de perméabilité du foramen ovale normalement fermé à la naissance. Il peut être responsable d'accidents vasculaires cérébraux transitoires ou constitués.

Anévrisme artériel hépatique

C'est une lésion vasculaire circonscrite, se développant sur le trajet de l’artère hépatique, par dilatation de ses parois et communiquant avec sa lumière, à la façon d’une poche ou d’un ventre renflé.

Ses causes peuvent être une malformation congénitale, une infection, ou l’athérome.

Anévrismes intra-crâniens

Examens complémentaires

L'échodoppler permet de mesurer l'anévrisme et de suivre son évolution.

Le scanner et l'IRM sont les autres moyens d'investigation.

Traitement de l'anévrisme cérébral

Les anévrismes cérébraux rompus relèvent de la neurochirurgie et de la neuroradiologie interventionnelle : après l'artériographie cérébrale, le neuroradiologue et le neurochirurgien discutent du traitement qui doit être entrepris en urgence :

• soit l'intervention chirurgicale : trépanation et mise en place d'un clip au niveau du collet de l'anévrisme) ;
• soit l'embolisation de l'anévrisme (endoprothèse, si les conditions sont remplies) à l'aide de coils (petits ressorts en platine), ce qui met la protubérance hors-circuit.

Le consensus n'est pas établi en cas de découverte d'un anévrisme non rompu : le traitement préventif n'est pas dénué de risque vital ou fonctionnel, et la décision doit se prendre au cas par cas. Il peut y avoir une possibilité de traitement moins invasive, par irradiation locale multi-faisceaux. Dans tous les cas, la correction des facteurs de risque (hypertension artérielle et tabac) reste indispensable.

Après une rupture d'anévrisme, l'issue n'est pas forcément fatale : 2/3 des patients survivent, et environ 1/3 n'aura que des séquelles légères après sa phase de réadaptation. Mais le patient doit être traité en urgence, quelques heures à au plus 3 jours après le premier saignement, sinon une récidive survient très fréquemment.

Voir aussi :

• Chirurgie classique (ciel ouvert)
• Traitements endovasculaires
• et voir entre autres Nimodipine

Signes précurseurs de l'AVC

Selon la société française de neuroradiologie, 5 % de la population aura un anévrisme intra-cérébral. Lorsqu'elle survient sans crier gare, il n'y a malheureusement souvent plus grand chose à faire pour éviter la mort subite (un tiers des cas), cependant des signes précurseurs peuvent attirer l'attention dans les heures et même les jours qui précèdent l'AVC, parmi ceux-ci :

• des maux de têtes inhabituels ;
• des douleurs à l'œil ou dans la nuque ;
• des nausées voire des vomissements ;
• la pupille dilatée.

Prévention

Un tiers des anévrismes sont découverts par hasard lors d'un bilan pour des maux de tête, une échographie de la prostate, un bilan d'artérite ou un scanner abdominal ou après un traumatisme. Un médecin généraliste peut aussi repérer un anévrisme de l'aorte abdominale par une palpation du ventre qui permet de détecter une masse battante expansive suspecte. Selon des chercheurs australiens, une échographie systématique permet de diminuer les risques de 81 % chez les moins de 75 ans.

Un dépistage par scanner ou par IRM devrait être proposé quand deux parents proches ont été touchés par un anévrisme et également pour les personnes atteintes de maladies du tissu conjonctif qui prédisposent aux anévrismes.

Plus l'anévrisme découvert est gros, plus il a un risque de se rompre. Une intervention doit être envisagée s'il fait plus de 7 millimètres de diamètre (voir Traitement). En deçà, il est nécessaire de surveiller son évolution.

Notes

Voir

• Ectasie

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