Prélèvement d'organe

Le don d'organe est la première étape avant la réalisation d'une transplantation chez un receveur.

Un grand nombre d’organes peuvent être donnés et permettre ainsi de sauver des vies humaines, ou en améliorer grandement la qualité. La majorité des greffes sont réalisées à partir d'organes prélevés sur des personnes décédées, en état de mort encéphalique (c'est-à-dire le cœur continuant à battre).

Sous certaines conditions bien précises (contraintes temporelles notamment) les organes (rein et foie) de personnes en arrêt cardiaque et respiratoire définitif, après échec de réanimation, peuvent être prélevés (voir Prélèvement d’organes à coeur arrêté). On sait aujourd’hui que les résultats des greffes de ces organes sont aussi bons que ceux provenant de donneurs en mort encéphalique.

La compatibilité HLA est de moins en moins indispensable, compte tenu des progrès des traitements immunosuppresseurs. Néanmoins, lorsque cette compatibilité est grande, le traitement peut être allégé.

Le don d'organe se différencie du don du corps à la science. Ce dernier a pour but de faire progresser la médecine ainsi que les connaissances et le savoir-faire des chercheurs et des étudiants. On peut être, bien sûr, donneur d'organe et donner en même temps son corps à la science.

Dons de son vivant

Une personne en bonne santé a la possibilité de donner un organe de son vivant. C’est le cas par exemple du rein, d’une partie du foie ou très rarement du poumon. On peut en effet vivre avec un seul rein, une partie du foie (car c’est un organe qui se régénère rapidement) ou une partie des poumons.

Ce don n’est possible que si le donneur est majeur et très proche du receveur. La loi de bioéthique en France fixe la liste des personnes qui peuvent donner un organe de leur vivant. Il s’agit du père, de la mère, du conjoint, du frère, de la sœur, du fils, de la fille, des grands-parents, de l'oncle, de la tante, du (de la) cousin(e) germain(e), du conjoint du père ou de la mère, ou de toute personne faisant la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans avec le receveur

Les greffes de donneur vivant les plus fréquentes concernent le rein (80%), le risque pour le donneur étant extrêmement faible, à court et à long terme^[1]. Elles présentent en outre beaucoup d’avantages pour le receveur : elles fonctionnent en général mieux et plus longtemps que les greffes de rein à partir de donneur décédé. En outre, elles permettent de raccourcir ou de supprimer la période difficile d’attente en dialyse, ce qui comporte des avantages considérables sur les plans familiaux, personnels et professionnels.

Législation

La législation du don d'organe dépend naturellement de chaque pays.

En Belgique

Depuis la loi du 13 juin 1986, toute personne inscrite au Registre de la Population ou au Registre des Étrangers depuis plus de six mois est réputée être donneur d'organe, sauf s’il est établi qu’une opposition a été exprimée ou si les proches font valoir la leur.

Toute personne peut signaler expressément ses dernières volontés à cet égard dans un sens ou dans l'autre en remplissant un formulaire ad hoc à l’administration communale (formulaire de « prélèvement et transplantation d’organe après le décès »).

Les autorités belges ont décidé que les administrations communales présenteraient dorénavant systématiquement ce formulaire à toute personne atteignant ses 18 ans.

Au Canada

Au Canada le don d'organe est régi par les provinces, cela relevant des ministères de la santé qui est un champ de compétence provincial. Cela dit, il existe certaines normes dictées par Santé Canada ainsi que certaines organismes tel que le Conseil canadien pour le don et la transplantation (CCDT) qui agissent au niveau pancanadien. Pour ce qui est des normes fédérales, il eut un tollé lorsqu'à la fin de l'année 2007 Santé Canada a décidée de ne plus accepter les don des hommes ayant eu des rapports sexuels avec d'autres hommes dans les cinq années précédentes. Les médecins canadiens ainsi que la communauté gay protestent contre ce règlement et déclarent «[Nous sommes] préoccupé du manque de consultation avec à la fois la communauté médicale et la communauté gaie et lesbienne [...] nous avons les technologies et les moyens de dépister des maladies dans le sang et les organes »^[2].

Sociétés provinciales vouées au don d'organe
Alberta	Southern Alberta HOPE (Human Organ Procurement and Exchange Program
	Northern Alberta HOPE Program and Comprehensive Tissue Centre
Colombie-Britannique	British Columbia Transplant Society
Manitoba	Transplant Manitoba
Nouveau-Brunswick	Don d'organes et de tissus au Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador	Organ Procurement and Exchange of Newfoundland and Labrador
Nouvelle-Écosse	Regional Tissue Bank
	Multi-Organ Transplant Program
Ontario	Réseau Trillium pour le don de vie
Île-du-Prince-Édouard	PEI Coalition on Organ and Tissue Donation
Québec	Québec Transplant
Saskatchewan	Saskatchewan Coalition for Organ Donor Awareness (SCODA)

En France

Le don d'organes repose, depuis la loi Caillavet de 1976, sur le principe du consentement présumé : chacun d’entre nous est considéré comme un donneur potentiel après sa mort à moins de s’y être opposé de son vivant en s'étant inscris dans le Registre National des Refus^[3] .

Les règles relatives au don d'organes en France sont édictées par les articles L.1231-1 et suivants du code de la santé publique, modifiés par la loi bioéthique n°2004-800 du 6 août 2004. Elles distinguent le prélèvement sur une personne vivante et le prélèvement sur une personne décédée.

En pratique, lorsqu’un prélèvement d’organes est envisagé, si l’équipe médicale n'a pas directement connaissance de la volonté du défunt, elle doit s'efforcer de recueillir auprès de ses proches son opposition au don d'organes éventuellement exprimée de son vivant, par tout moyen.

La situation est beaucoup plus simple si la personne décédée a fait connaître de son vivant sa volonté de donner ses organes. Porter sur soi une carte de donneur est un engagement fort, mais pas suffisant en général : ce n'est pas un document légal, et en pratique les cartes ne sont retrouvées que très rarement lorsqu'un don d'organes est envisagé. Il est donc primordial de faire connaître sa volonté à ses proches, pour qu'ils puissent en témoigner. Pour faciliter cette démarche, différents organismes proposent gratuitement des cartes de donneur d'organes :

• la carte de donneur d'organes et de tissus de l'agence de biomédecine
• la carte de donneur d'organes et de tissus de l'association France ADOT reconnue d'utilité publique depuis 1978,
• le Passeport de Vie de la Fondation Greffe de Vie, reconnue d'utilité publique.

Cependant il faut se souvenir que la carte de donneur ou le passeport de vie n'ont aucune valeur légale. Il importe donc de bien faire connaître ses volontés à ses proches de son vivant. Les personnes opposées au don d'organe peuvent s'inscrire sur un registre national des refus qui doit être obligatoirement consulté par les médecins dès qu'un prélèvement est envisagé. Cette inscription a elle une valeur légale.

Le don est par définition non rémunéré car l'organe n'est pas considéré comme un objet patrimonial au sens juridique. Il est totalement anonyme : le receveur ne connaît pas l'identité du donneur et la famille du donneur l'identité des différents receveurs. Il existe cependant une exception notoire : lors de la greffe de visage, la famille de la donneuse n'a pu que connaître l'identité de la receveuse du fait de sa médiatisation a posteriori.

Au Japon

Depuis l'adoption de la loi sur les transplantations d'organes (ja:臓器の移植に関する法律, zōki no ishoku ni kansuru hōritsu^?) en 1997, un donneur au Japon devait avoir au minimum 15 ans, avoir précisé sa volonté de don par écrit, et sa famille devait également donner son accord^[4]. Du fait de cette loi, le nombre de greffes sur l'archipel a été extrêmement faible depuis lors (81 en 12 ans), et de nombreux demandeurs se sont fait transplanter à l'étranger, principalement aux États-Unis^[4].

En juin 2009, quatre amendements étaient en discussion au Parlement japonais afin de simplifier les conditions de don, et de renforcer la définition de « mort cérébrale »^[4]. L'autorisation de don d'organe pour les enfants a été votée, et le système du double consentement aboli : « en l'absence de document écrit, une personne est considérée par principe comme donneuse potentielle, sauf si la famille s'y oppose »^[5],[6]. De plus, la mort cérébrale est désormais légalement considéré comme mort, les organes du patient défunt peuvent donc désormais être transplantés^[5].

En Suisse

Site officiel

Don d'organe et religion

Église catholique

L'Église catholique est favorable au don d'organes.

En 1996, la Commission sociale de l'Épiscopat lançait cet appel :

« Nous vous invitons instamment à une réflexion personnelle et à ces échanges en famille et à l'intérieur des communautés, paroissiales et autres. En lançant cet appel, nous ne cherchons pas à faire pression sur les consciences. Nous vous invitons surtout à prendre conscience que la mort peut frapper chacun d'entre nous et de nos proches de manière inopinée, bien avant une vieillesse avancée, et que si douloureuse qu'elle soit pour ceux qui nous aiment et que nous aimons, cette mort peut aussi devenir l'occasion d'un acte de solidarité de très grande valeur. Oui, l'acceptation de la possibilité d'un don volontaire d'organes est une forme d'un véritable don de soi pour l'autre, un authentique acte d'amour. C'est une des applications inattendues de la parole du Christ : "Nul n'a d'amour plus grand que celui qui donne sa vie pour ceux qu'il aime. »

— Jn 15, 13

Plusieurs fois, le pape Jean-Paul II est intervenu pour appeler à ce don, en rappelant d'ailleurs les conditions dans lesquelles le prélèvement devait être réalisé. « Je suis certain que les responsables sociaux, politiques et éducatifs renouvelleront leur engagement à promouvoir une véritable culture du don et de la solidarité. Il faut insuffler dans le cœur des personnes, et en particulier dans le cœur des jeunes, une reconnaissance authentique et profonde du besoin d'amour fraternel, un amour qui puisse trouver une expression dans la décision de devenir un donneur d'organes. » (Discours au 18° Congrès international de transplantation d'organes - 29 août 2000^[7]). Benoît XVI possède quant à lui une carte de donneur depuis de nombreuses années et a déclaré récemment à un journal italien qu'il la portait sur lui en permanence.

Islam

Les décisions de l’Académie du droit musulman (al-Majma‘ al-fiqhî al-islâmî) basée à la Mecque (et qui est affiliée à la Ligue islamique mondiale – Râbita al-‘alam al-islâmî) et du Conseil international de jurisprudence basé à Jeddah en Arabie Saoudite (et affilié à l’Organisation de la conférence islamique – OCI) sur la transplantation d’organes précisent qu'il est permis de prélever un organe d’un mort pour le greffer dans le corps d’une personne vivante si sa survie dépend de cette opération, ou quand celle-ci est nécessaire pour assurer une fonction essentielle de son organisme. Pour cette opération, il faut avoir le consentement du défunt, de ses héritiers légitimes après sa mort ou l’accord de l’autorité musulmane, si le défunt est un inconnu et (ou) sans héritiers.

Cette permission est valable dans le seul cas où les greffes sont pratiquées sans but commercial et lucratif. Les organes doivent être mis gratuitement à la disposition des établissements médicaux car il est strictement interdit de faire le commerce d’organes d’origine humaine. En accord avec les données actuelles de la science, le concept de mort encéphalique est reconnu, une personne étant « légalement décédée quand il y a arrêt total, et jugé irréversible par les médecins, soit des contractions cardiaques et des mouvements respiratoires, soit des fonctions vitales cérébrales avec début de destruction du cerveau ».

Ces décisions reposent sur l'analyse suivante : en Islam, seul Dieu donne et reprend la vie, nous ne sommes que les usufruitiers de la vie lors de notre passage sur Terre. Cependant, la maladie n'est pas une fatalité et il faut choisir le moindre d’entre deux maux. L'intérêt du vivant a donc priorité sur le respect dû au cadavre. Afin de garantir la prééminence et le caractère sacré de la vie, le don d'organe est en conséquence reconnu et valorisé comme une bonne action, à condition d'un consentement, du respect de la personne et d'une non-commercialisation. « Quiconque sauve la vie d’un seul être humain est considéré comme ayant sauvé la vie de l’humanité tout entière ! » (Coran 5/32)

Le Conseil européen de la fatwa (siège social à Dublin, Irlande) a complété les résolutions sur les dons d’organes par les recommandations suivantes relatives au consentement et à la volonté du défunt : Si, de son vivant, une personne a exprimé par écrit sa volonté de faire don de ses organes après sa mort, ce testament est souverain et doit être exécuté. Les héritiers du défunt n’ont pas le droit d’apporter des modifications à ce testament car la volonté de la personne décédée prime sur celle des proches. Si la loi du pays précise que l’absence d’inscription constitue une présomption d’accord à un prélèvement d’organes, alors, de son vivant, le musulman doit faire inscrire, dans un registre son opposition à un prélèvement d’organes sur son corps après décès, sinon il donne son accord implicite.

Judaïsme

Pour le judaïsme, les prélèvements et la transplantation peuvent êtres effectués à condition de respecter des conditions strictes comme la valeur sacrée de la vie. Devant garder espoir et foi envers le Créateur jusqu'au bout, il ne saurait être question de provoquer la mort, qu'il s'agisse d'abréger des souffrances ou de vouloir prélever un organe pour sauver un autre être humain. On ne peut dégrader le corps qui conserve après la mort son caractère sacré. Il faudra donc l'inhumer avec respect ce qui impose un comportement digne de la part des transplanteurs. Dans le même ordre d'idée, on ne peut en tirer profit.

Les penseurs concilient ainsi les règles religieuses avec le devoir supérieur de sauver toute personne en danger de mort (Pikouah Nefesh) : « la considération majeure du sauvetage de la vie supplante toutes les lois bibliques imposant l’interdiction de la mutilation du mort, de l’utilisation de l’organisme mort et du délai imparti pour enterrer le mort et lui rendre les honneurs dus. »

Lors d’une audition parlementaire, le Grand rabbin de France indiquait ainsi : « La greffe se heurte à deux interdictions de la religion juive : ne pas porter atteinte au cadavre et ne pas tirer profit du cadavre. Mais il a été admis que l’on pourra enfreindre ces deux interdictions quand il s’agira de sauver une vie humaine. » Ce devoir religieux d’agir pour « sauvegarder une personne » s’impose au nom de la valeur suprême de la vie, finalité de tous les commandements.

Il faut noter que la mort encéphalique n'est pas considérée comme une mort par la grande majorité des décisionnaires depuis plusieurs générations. Le Hatam Sofer (Yoré Dea 338) a défini le moment de la mort selon 3 critères :

1. Arrêt des pulsations du cœur ;
2. Arrêt de la respiration ;
3. Le fait que son corps soit inanimé.

Cette opinion est celle retenue par la grande majorité des décisionnaires religieux juifs à travers le monde. Toutefois, le Rabbinat d'Israël a accepté, dans certains cas de considérer la mort encéphalique comme une mort réelle. Toutefois, cette greffe ne pourra se faire qu'en présence de l'un de ses représentants (afin d'éviter tout abus), ce qui est évidemment impossible en dehors d'Israël.

Du don à la greffe

Les délais sont souvent très longs, et variables selon l'organe, mais aussi la région et même l'hôpital où le malade est inscrit. Les données chiffrées sont publiées chaque année dans le rapport annuel de l'Agence de la biomédecine. En 2007, 231 patients sont décédés en France faute d'avoir pu être greffés à temps.

Corps du donneur

Après avoir vérifié l’absence d'opposition du défunt auprès de sa famille et de ses proches, des prélèvements sanguins de vérification ont lieu sur le corps afin de dépister d’éventuelles maladies transmissibles. Ces prélèvements sont, si possibles, effectués avant toute transfusion ou hémodilution afin que le sang soit à 100% celui du donneur. Puis, le prélèvement du ou des organes est effectué : c’est une intervention chirurgicale respectant les règles d’hygiène et d’asepsie qui se passe au bloc opératoire. En cas de prélèvement multiple les différentes équipes chirurgicales se concertent afin de désigner, entre autres, celle qui aura la charge de la restauration tégumentaire, c'est-à-dire, rendre un corps présentable (c’est habituellement l’équipe procédant aux derniers prélèvements).

Après le prélèvement des organes du donneur par l’hôpital, le corps du défunt est rendu à la famille. Son aspect extérieur est préservé; c’est la restauration tégumentaire qui est placée sous la responsabilité du chirurgien. Ce dernier assure :

• la suture musculaire (indispensable) ;
• la fermeture cutanée complète, hermétique et esthétique.

En cas d'atteinte de l'intégrité de la personne décédée (prélèvement d'un membre ou du visage par exemple), la famille est informée de la nature de l'intervention et doit donner un accord spécifique. Une prothèse est alors façonnée de manière à respecter l'apparence du corps.

Répartition des greffons

L'attribution d'un greffon à un patient se fait en fonction de critères médicaux, de justice et logistiques.

En France, La loi de bioéthique précise que « Les règles de répartition et d'attribution des greffons doivent respecter le principe d'équité. ». Les règles de répartition sont publiées sous forme de décrets. La liste nationale d'attente, qui regroupe tous les patients en attente de greffe, est gérée de façon transparente par l'Agence de la biomédecine, qui est totalement indépendante des équipes de prélèvement et de transplantation, ce qui garantit son impartialité. Aucun patient ne peut être transplanté en France s'il n'a pas préalablement été inscrit sur cette liste. Il n'existe donc pas de possibilité de « passe droit » pour les malades.

Les critères médicaux d'attribution des greffons sont les suivants :

• La compatibilité ABO est primordiale :

Comme dans le cas d’une transfusion sanguine, les groupes de sang du donneur et du receveur doivent être compatibles :

• Le donneur O est le donneur universel (il peut donner ses organes à tous).
• Le donneur A peut donner ses organes aux receveurs A et AB.
• Le donneur B peut donner ses organes aux receveurs B et AB.
• Le donneur AB peut uniquement donner ses organes aux receveurs de même groupe (bien que le donneur AB soit receveur universel).

En pratique, les greffes sont en général réalisées en isogroupe, c'est à dire O pour O, A pour A, etc.

Au prix d'un traitement immunosuppresseur plus important, il est aujourd'hui possible de réaliser des greffes en dehors de toute compatibilité ABO, même si cette procédure reste expérimentale. Le facteur Rhésus (+ ou – ou Ø) n’a aucune importance pour la transplantation d’organes.

• La compatibilité tissulaire

Historiquement, un des principaux facteurs de réussite des greffes était la compatibilité HLA entre donneur et receveur : plus les patrimoines génétiques du donneur et du receveur sont proches, moins le greffon a de chance de se faire rejeter. Néanmoins, compte tenu des progrès des traitements immunosuppresseurs, cette règle est de moins en moins vraie et il est aujourd'hui possible de réaliser des greffe sans aucune compatibilité HLA.

• Le Crossmatch lymphocytaire.

C’est un test consistant à faire réagir le sérum du receveur avec les lymphocytes du donneur pour découvrir ou non la présence d’anticorps HLA chez le donneur

• Si le Crossmatch est positif, la transplantation ne pourra pas se réaliser car les anticorps HLA du receveur reconnaîssent les antigènes qui leur sont spécifiques chez le donneur.
• A l’inverse, si le Crossmatch est négatif, il n’existe pas d’anticorps HLA dans le sérum du receveur capables de reconnaître les antigènes présents sur le greffon. En conséquence, la greffe peut avoir lieu.

• Les données physiques et morphologiques.

La taille et le poids des organes (futurs greffons) sont pris en compte dans la sélection du receveur dans la liste d’attente surtout dans les cas d’organes thoraciques (cœur et poumons) et de transplantations de foie.

• Le critère logistique.

Le temps d'ischémie froide correspond à la durée entre le prélèvement de l'organe et la restauration de la circulation dans l'organe (alors greffé) chez le receveur. Cette durée doit être la plus courte possible car plus elle s'allonge, plus les organes se dégradent et plus les chances de réussite de la greffe sont compromises.

Le temps d'ischémie froide est propre à chaque organe:

• le cœur et les poumons : moins de 6 heures.
• le foie et le pancréas : moins de 12 heures.
• les reins : moins de 48 heures.

Afin de réduire le temps d'ischémie, le choix du receveur tient souvent compte de la distance entre l'hôpital où se trouve le greffon et le centre de transplantation dans lequel le receveur doit se rendre dans les meilleurs délais.

Lorsqu'un organe est destiné à être greffé dans un hôpital différent de celui où se déroule le prélèvement, deux possibilités existent : soit les chirurgiens de l'hôpital greffeur viennent réaliser le prélèvement et repartent avec le greffon, soit le greffon voyage seul jusqu'au lieu de la greffe, par voie terrienne, ferroviaire ou aérienne...

• La multiplicité des receveurs.

S’il existe plusieurs receveurs potentiels, la priorité est donnée au receveur pour lequel la greffe est la plus urgente ou à celui qui est inscrit en liste d’attente depuis le plus longtemps. Il faut noter également que les enfants de moins de 16 ans sont prioritaires.

Le choix du receveur se fait évidemment à l’exclusion de toute considération financière, sociale ou ethnique, du moins dans la majeure partie du monde occidental.

Conditionnement du greffon

Le conditionnement du greffon a pour but de préserver sa qualité ainsi que sa stérilité : l’organe est conservé par le froid à 4°C dans un container en plastique ressemblant à une glacière dans lequel des glaçons pilés maintiennent la bonne température. Ce conditionnement est étanche et assure à l’organe la protection contre les chocs. A l’intérieur du container se trouve soit une boîte en plastique stérilisé (pour les vaisseaux sanguins et autres) soit une boîte en acier inoxydable (pour le foie). Pour le rein le conditionnement est très particulier car il est en PSE ce qui en fait un récipient isotherme et fortement résistant aux chocs.

À l’extérieur du conditionnement est apposé un étiquetage comportant toutes les informations nécessaires au suivi et à la traçabilité du greffon ; c’est la fiche de prélèvement sur lequel sont inscrits les renseignements suivants :

• la mention « élément ou produit du corps humain ».
• sa nature, sa description et ses caractéristiques précises.
• un numéro d’identification du donneur.
• le lieu et la date précise du prélèvement.
• Les coordonnées de l’établissement destinataire.
• le nom et les coordonnées du transporteur.

Transplantation

L’organe est greffé lors d’une intervention chirurgicale classique à laquelle participent généralement plusieurs chirurgiens aidés d’infirmières. Le receveur subit une anesthésie générale puis l’équipe chirurgicale procède à la transplantation : l’organe malade est enlevé et remplacé par le greffon. Dans le cas du rein, les reins natifs du malade ne sont pas retirés.

Pour minimiser les probabilités de rejet du greffon après la greffe, le receveur est soumis à vie à un traitement anti-rejet, dont le but est de diminuer l’activité de son système immunitaire pour qu'il tolère l'organe greffé. De ce fait, les patients greffés sont plus vulnérables à certaines infections et ont un risque de cancer plus élevé que la population générale.

Aujourd’hui, les résultats des greffes sont en amélioration constante, mais néanmoins la question du rejet n'est pas totalement résolue. Les chercheurs de différents laboratoires pharmaceutiques travaillent actuellement sur de nouveaux médicaments susceptibles d'induire une tolérance de l'organe greffé, qui rendrait possible l'arrêt du traitement au bout d'un certain temps.

Les avantages du don d’organes sont incontestables ; il permet de sauver des vies et la transplantation est possible grâce à une grande maîtrise de la médecine moderne et à son développement constant.

Néanmoins, le don d’organes reste encore trop méconnu. C’est donc dans le but de sensibiliser le public que des événements tels que la journée nationale de réflexion sur le don d’organes et la greffe (22 juin) ou la journée mondiale du don d'organes et de la greffe (17 octobre) existent et que des campagnes de sensibilisation sont régulièrement menées.

Notes et références

Annexes

Articles connexes

• Vente d'organe
• Don du sang
• Don de moelle osseuse

Liens externes

• (fr) Site officiel de l'agence de la biomédecine, organisme public en charge notamment des activités de prélèvement et de greffe en France
• (fr) Facebook communautaire, de la Suisse

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