- Prélèvement d'organes à cœur arrêté
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Les prélèvements d'organes « à cœur arrêté » sont une modalité particulière de don d'organe pour lequel la mort du donneur n'est plus seulement cérébrale mais suite à un arrêt cardiaque jugé irréversible.
Sommaire
Technique
Les donneurs potentiels sont des personnes en arrêt cardiaque irréversible après arrêt des mesures de réanimation.
Le délai après laquelle une asystolie (tracé électrocardiographique plat) est considérée comme irréversible est de l'ordre d'une minute, après arrêt des mesures de réanimation. La plupart des sociétés savantes nationales exigent plus de 5 minutes de délai[1].
Les organes concernés sont essentiellement les reins. Des cas isolés de transplantations cardiaques chez l'enfant ont été réalisés[2].
Historique
Après avoir été abandonnés vers la fin des années 60, puisqu’entre 1968 et 2006, seuls les prélèvements d'organes sur donneurs en état de mort encéphalique ont été pratiqués en France (pour ce qui est des donneurs « décédés »), les prélèvements « à cœur arrêté » ont repris en 2006. Cette technique de prélèvement d’organes, sur patients « en état d’arrêt cardiaque et respiratoire persistant », est très utilisée dans certains pays, où elle peut concerner jusqu’à 50 % des donneurs.
Parmi les premiers prélèvements d’organes effectués en France, beaucoup l’ont été sur patients « à cœur arrêté ». Il ne s’agit donc pas là d’une nouvelle technique. Les premiers prélèvements de reins effectués en France dans cette situation l’ont été sur des condamnés à mort, guillotinés à la prison de La Santé. Juste après leur exécution, une équipe médicale se précipitait sur eux, afin de remplacer leur sang par des liquides de refroidissement, et une ambulance conduisait à l’hôpital ces « candidats » au prélèvement d’organes (reins)…[3]
Éthique
La pratique du prélèvements d'organes à coeur arrêté pose certains problèmes d'ordre éthique, dont les principaux sont la faible certitude de l'irréversibilité de l'arrêt cardiaque, et les risques de dérive des équipes médicales confrontées à une demande forte de greffes et à un faible nombre de donneurs.
Pour pallier ces risques, les conditions à respecter pour recourir à cette pratique sont très importantes, du moins en France.
Cela n'a pas empêché en juin 2008 la survenue d'un incident rare mais gravissime, un homme s'était réveillé alors que l'on s'apprêtait à lui prélever ses organes dans un hôpital parisien (source : Le Monde 16/06/2008)[4].
Classification de Maastricht
Ces donneurs ont été classés en quatre catégories clairement identifiées lors d’un Conférence internationale à Maastricht en 1995 et concernent :
- les personnes qui font un arrêt cardiaque en dehors de tout contexte de prise en charge médicalisée et pour lesquelles le prélèvement d'organes ne pourra être envisagé que si la mise en œuvre de gestes de réanimation de qualité a été réalisée moins de 30 minutes après l'arrêt cardiaque (stade I de Maastricht) :
- les personnes qui font un arrêt cardiaque en présence de secours qualifiés, aptes à réaliser un massage cardiaque et une ventilation mécanique efficaces, mais dont la réanimation ne permettra pas une récupération hémodynamique (stade II de Maastricht) ;
- les personnes pour lesquelles une décision d’un arrêt de soins en réanimation est prise en raison de leur pronostic (stade III de Maastricht) ;
- les personnes décédées en mort encéphalique qui font un arrêt cardiaque irréversible au cours de la prise en charge en réanimation (stade IV de Maastricht).
Disparité des pratiques à l’échelle internationale
La pratique en France
Les prélèvements « à cœur arrêté » se font exclusivement sur des donneurs appartenant à la catégorie ou classe I, II ou IV. Les donneurs potentiels appartenant à la catégorie III (situation d’arrêt de soins) sont exclus pour le moment.
Le protocole médical rédigé par l’Agence française de la biomédecine précise que le diagnostic de la mort est établi par le médecin qui a en charge le patient en toute indépendance des équipes de prélèvement et de greffe. Il est seulement rappelé les recommandations de délai minimum pour la déclaration du décès :
- la constatation d’un arrêt cardiaque réfractaire est défini par l’échec des manœuvres de ressuscitation (massage et réanimation cardio-respiratoire réalisée dans des conditions optimales) et la constatation, dans ces conditions de réanimation, d’une période d’au moins 30 minutes sans aucune efficacité cardiaque électrique et a fortiori hémodynamique ;
- la constatation pendant 5 minutes, après l’arrêt des manœuvres de ressuscitation d’un tracé électrocardiographique d’asystolie irréversible (tracé plat). Ce tracé doit si possible être enregistré pendant 5 minutes consécutives.
Les équipes médicales en charge de la réanimation du sujet en arrêt cardiaque réfractaire sont libres de poursuivre toutes les manœuvres de ressuscitation, quelles qu’elles soient, autant que l’impose les conditions de survenue de l’arrêt cardiocirculatoire, les antécédents et l’âge du patient.
Le sujet est examiné comme un potentiel donneur seulement après le constat du caractère irréversible de l’arrêt des fonctions cardio-respiratoires. Par contre, le protocole médical précise que le prélèvement d’organe ne peut être envisagé que si la durée estimée d’arrêt cardiaque non réanimé est inférieure à trente minutes et si le temps entre le début de l’arrêt cardiaque, son traitement, la « période d’observation », le transfert avec reprise des manœuvres et la mise en place des moyens de préservation des organes est inférieur à 120 min[5].
En France, ce type de prélèvement est pratiqué depuis fin 2006, dans 9 établissements pilotes. Une expérience qui devrait se généraliser à l'ensemble du territoire prochainement.
La pratique aux États-Unis
Aux États-Unis, les prélèvements « à cœur arrêté » se font essentiellement sur des donneurs appartenant à la catégorie ou classe III (situation d’arrêt de soins). Des recommandations sur cette pratique ont été publiées en 2006 après une conférence nationale[1].
Ce type de prélèvement a fortement augmenté aux États-Unis avec près de 645 interventions en 2006, ce qui correspond à près de 8 % des donneurs décédés, l'essentiel des dons étant fait après arrêt de toute réanimation, entraînant alors l'arrêt cardio-circulatoire définitif[6].
Notes et références
- Bernat JL, D'Alessandro AM, Port FK et als. Report of a national conference on donation after cardiac death, Am J Transplant, 2006;6:281-291
- Boucek MH, Mashburn C, Dunn SM, Frizell R, Edwards L, Pietra B, Campbell D, Pediatric heart transplantation after declaration of cardiocirculatory death, N Eng J Med, 2008;359:709-714
- Pr Philippe Wolf, La transplantation : quelle histoire !?, Deuxièmes Journées internationales d’éthique : Donner, recevoir un organe, droit, dû, devoir, au palais universitaire de Strasbourg, du 29 au 31 mars 2007.
- http://www.lemonde.fr/cgi-bin/ACHATS/acheter.cgi?offre=ARCHIVES&type_item=ART_ARCH_30J&objet_id=1040531
- protocole Agence de la Biomédecine, 2006
- Steinbrook R, Organ donation after cardiac death, New Eng J Med, 2007;357:209-213
Voir aussi
Articles connexes
Catégories :- Bioéthique
- Transplantation médicale
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