Panari

Exemple de mal blanc

Le panaris (du latin panaricium), est un terme général employé pour désigner « toutes les inflammations aiguës (des parties molles) des doigts, quelles que soient leur nature, leur étendue et leur profondeur ». ^[1]

Le mal blanc désigne une infection aiguë du doigt, le plus souvent par un staphylocoque doré à l'occasion d'une blessure, avec formation de pus sous l'ongle.

Évolution en 3 stades ^[2]

• 1er stade : Stade inflammatoire (pas de fièvre, mais rougeur, sensation de chaleur et oedème) avec douleur au toucher, mais sans douleur nocturne. A ce stade, l'infection est facilement réversible (spontanément ou suite à un traitement). Ce stade peut en quelques heures évoluer vers une seconde phase, plus grave.
• Second stade, dit « Stade de collection ». Les symptômes sont les mêmes que dans le 1er stade, mais nettement plus marqués. La douleur devient forte et pulsatile (rythmique, suivant le rythme du pouls), et la production de pus est palpable. Des ganglions enflés apparaissent en amont (d’abord épitrochléen puis éventuellement axillaire), avec lymphangite. La fièvre peut atteindre 38°C, avec rarement une leucocytose. À ce stade l'infection n'est plus spontanément réversible. Il faut une petite intervention chirurgicale pour évacuer la collection (le pus) et éviter le passage au 3ème stade.
• Troisième stade (dit « de complication ») ; caractérisé par une extension de l'inflammation aux tissus voisins, dont éventuellement

- à la peau (fistulisation) et/ou aux tissus celluleux de la main et/ou des doigts

- à une articulation (arthrite caractérisée par une douleur spontanée quand l'articulation est mobilisée) et/ou

- à un ou plusieurs tendon(s), avec éventuelle nécrose du tendon paralysant le doigt

- aux tissus osseux (ostéite qui nécessite une radiographie pour être diagnostiquée avec certitude).

- aux gaines synoviales

Classifications

On peut les classer ^[2] selon leurs formes topographiques

• Panaris péri-unguéal (ou tourniole), avec risque d'arthrite et atteinte du tendon extenseur
• Panaris de la pulpe du doigt
• Panaris de la face dorsale du doigt
• Panaris de la face palmaire des phalanges (avec risque d'infection du tendon fléchisseur et de sa gaine : une douleur à la pression du cul-de-sac proximal doit faire penser à un phlegmon des gaines avec risque de nécrose du tendon).
• Panaris « en bouton de chemise » : deux collections (accumulation de pus) sont en communication transdermique, le risque étant que la collection profonde ne soit pas détectée.

Étiologie

Les germes pathogènes sources de panaris sont généralement inoculés par une piqûre ou une griffure et il s'agit le plus souvent de bactéries commensales de la peau. Sinon elles sont d’origine exogène, introduite par l'épine ou une morsure par exemple (Pasteurella spp., streptocoque viridans de la bouche ou de la mâchoire). Le risque de panaris est ainsi très élevé chez les personnes se rongeant les ongles de manière régulière.

- Dans trois cas sur quatre, une seule bactérie est impliquée, mais dans un cas sur quatre il y a co-infection par plusieurs germes^[2].

- Un staphylocoque doré est responsable dans 65% des cas (près de deux cas sur trois)^[2].

- Des streptocoques béta-hémolytiques sécrétant des toxines et détruisant rapidement les tissus sont en cause dans 15% des cas^[2].

- Des streptocoques viridans et des entérobactéries sont responsables dans 12% des cas (Escherichia coli, Proteus spp...)^[2].

Pour bien traiter l'infection, le médecin et le malade doivent chercher à répondre à 3 questions^[2] :
1) Pourquoi cette infection à cet endroit et à ce moment (y a-t-il un facteur favorisant tel qu'une micro-blessure, une attrition tissulaire ou un état pathologique préalables ?) ?
2) Modalités d'infection : y a-t-il eu piqûre, par une aiguille ou une épine par exemple ?
3) Localisation, extension et fréquence ? Si l'infection est à répétition (et/ou accompagnée de phlegmons), le patient est-il toxicomane ou touché par un problème de diabète, d'éthylisme ou suit-il un traitement immunosuppresseur (corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens). Est-il victime du SIDA ou pourrait-il être victime d'un cancer ?

Risque

Le panaris doit être traité, malgré son aspect bénin, en raison du risque de propagation voire de généralisation de l'infection (septicémie).

Traitement

• vaccination antitétanique à vérifier^[2].
• bains du doigt (classiquement 3 bains de 10 minutes par jour) dans une solution type eau de Dakin, et surveillance pour détecter toute évolution défavorable et opérer - si nécessaire - à temps.
• rééducation à débuter dès possible (faisable dans le bain de solution antiseptique^[2])
• des prélèvements bactériologiques multiples doivent être faits^[2]

Le panaris au stade 2 ou 3 est traité par une opération chirurgicale (excision correspondant à l'ablation du pus et des tissus infectés. Le site est ensuite laissé ouvert avec réalisation d'un pansement gras toutes les 48 heures) qui entaille la partie inflammée pour nettoyer le pus s'y trouvant. L'opération est réalisée sous anesthésie (générale ou plexique mais sans Anesthésie Loco-Régionale intraveineuse (ALRIV) ni anesthésie locale^[2]). Des prélèvements bactériologiques multiples (pus et fragments de tissus infectés) sont faits au moment de l'opération.
En France, cette opération ne peut se faire qu'en milieu hospitalier), au bloc opératoire, avec bilan préopératoire (avec garrot sans bande d’Esmarch^[2])

Antibiothérapie (amoxicilline-acide clavulanique ou pristinamycine en cas d’allergie aux bêta-lactamines) : l'antibiothérapie n’est pas nécessairement indiquée si l’excision est bien faite, mais elle est poursuivie en cas d'antibiothérapie prescrite avant la chirurgie et recommandée dans les cas suivants ^[2] :

• signes régionaux ou généraux de réaction à une infection.
• immunodépression
• suite d'une morsure ou présence de germes spécifiques (pasteurellose) ou souillures de la plaie, d’origine tellurique avec présence de germes anaérobies, dont par exemple Clostridium spp.)
• le patient porte une valve cardiaque
• le patient est un nourrisson

Voir aussi

Articles connexes

Liens externes

Bibliographie

Notes et références

• Portail de la médecine