Anatomie de la plevre et de la cavite pleurale

La plèvre

La plèvre est une fine membrane séreuse, au même titre que le péritoine, le péricarde ou la vaginale du testicule, dont elle partage l’origine embryologique.
Elle est constituée de 2 feuillets :

• Le feuillet viscéral ou plèvre pariétal viscérale : il recouvre le poumon
• Le feuillet pariétal ou plèvre pariétale : il recouvre toute la loge contenant le poumon, c’est à dire la paroi thoracique, le diaphragme et le médiastin.

La continuité entre plèvre viscérale et pariétale, appelée ligne de réflexion, s’effectue au niveau du hile pulmonaire. Cette ligne de réflexion recouvre tous les éléments du hile, sauf à sa partie inférieure où elle se poursuit vers le diaphragme constituant le ligament triangulaire.

La cavité pleurale

La plèvre délimite la cavité pleurale, cavité normalement virtuelle limitée par ces 2 feuillets. Au sein de cette cavité un mince film de liquide, appelé liquide pleural, assure le glissement des 2 feuillets l’un contre l’autre. Grâce à la dépression intra-pleurale, pression négative, ces 2 feuillets sont maintenus l’un contre l’autre.

La plèvre viscérale

Elle tapisse toute la surface du poumon ainsi que les scissures.

C’est une membrane mince, transparente et luisante quasiment inséparable du tissu pulmonaire sous-jacent.

1. Vascularisation : elle est mixte, à la fois systémique, par les artères bronchiques, et pulmonaire.
2. Innervation : elle se fait par le plexus nerveux pulmonaire.
3. Drainage lymphatique : il s'effectue par les vaisseaux lymphatiques du poumon.

La plèvre pariétale

Elle se divise en 3 parties : costale, médiastinale et diaphragmatique.

1. Vascularisation artérielle : elle est systémique par les artères intercostales, thoracique interne, bronchiques, subclavière.
2. Drainage veineux : il est effectué majoritairement dans la veine cave supérieure par l’intermédiaire des veines intercostales.
3. Innervation : elle est riche en fibres nerveuses sympathiques, para-sympathiques et sensitives. L’innervation de la plèvre costale se fait par les nerfs intercostaux, la plèvre diaphragmatique par l’intermédiaire du nerf phrénique.
4. Drainage lymphatique : il s'effectue par les vaisseaux lymphatiques satellites.

Elle est doublée par le fascia endothoracique (fascia sous-pleural) qui en assure la fixité. Il est formé d’une couche de tissu celluleux peu vascularisé.

Là où il est résistant il représente un plan de clivage chirurgical pour en réaliser l’exérèse (pleurectomie) ou pour disséquer le poumon quand la plèvre est symphysée ou envahie par du cancer (pleuro-pneumonectomie du mésothéliome).

Il est de constitution variable :

• très épais et très dense en regard eu dôme pleural
• épais et dense en regard de la plèvre costale
• quasiment inexistant en regard du sternum, du médiastin et du diaphragme

Seul le feuillet pariétal de la plèvre est douloureux.

Les récessus ou culs-de-sac pleuraux

Ils déterminent la frontière de passage entre les 3 parties de la plèvre pariétale :

1. Costo-médiastinal antérieur, à l’avant entre plèvre costale et médiastinale, profond et derrière le sternum
2. Costo-médiastinal postérieur, à l’arrière entre plèvre costale et médiastinale, large et latéro-vertébral
3. Médiastino diaphragmatique, entre médiastin et diaphragme
4. Costo-diaphragmatique, entre plèvre costale et diaphragmatique, c’est le plus inférieur

La connaissance anatomique de la projection pariétale de ces récessus est fondamentale pour le chirurgien thoracique, en effet avant de mettre un drain dans la cavité pleurale il faut en connaître parfaitement ses limites, notamment pour le récessus costodiaphragmatique :

• En avant sur la ligne médio-claviculaire le poumon s’arrête à la 6^e côte et le récessus costo-diaphragmatique à la 7^e côte.
• Latéralement sur la ligne médio-axillaire le poumon s’arrête à la 8^e côte et le récessus costo-diaphragmatique à la 9^e côte.
• En postérieur le poumon s’arrête à la 11^e côte et le récessus costo-diaphragmatique à la 12^e côte.

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