Hernie inguinale

Une hernie inguinale, qui peut être congénitale ou acquise^[1], est une tuméfaction de l’aine causée par le passage d'une portion de péritoine^[2] contenant éventuellement^[2] des viscères abdominaux^[2],[3] (il s'agit le plus souvent d'une partie de l'intestin grêle, parfois du gros intestin et, dans certains cas, de la vessie^[4],[5],[6]) au travers du canal inguinal^[4] (pour la hernie indirecte, la plus fréquente^[7],[8]) ou directement au travers des muscles abdominaux^[4],[9] (pour la hernie directe).

Définitions

La hernie s’oppose à l’éventration qui se développe à partir d’un orifice acquis, une cicatrice chirurgicale le plus souvent. Quand elle est non compliquée, elle est indolore, réductible (on peut la rentrer en poussant dessus), expansive (elle augmente de volume lors des efforts) et impulsive (elle augmente de volume à la toux).

La hernie est définie comme inguinale quand elle se situe au-dessus de la ligne de Malgaigne, droite virtuelle dessinée entre l’épine du pubis et la crête iliaque antérieure (au-dessous, il s’agit d’une hernie crurale).

Hernie inguinale indirecte ou oblique externe

C’est une hernie congénitale, qui s’est développée au stade embryonnaire, quand le testicule, formé près du rein, est allé se placer dans le scrotum, en passant par le canal inguinal. Celui-ci doit se fermer avant la naissance, ou jusqu’à l’âge de 2 ans. En cas de persistance, il peut y avoir hernie, kyste du cordon, ou hydrocèle.

On la reconnaît par son trajet, qui suit le cordon spermatique, de l’orifice inguinal profond (en dehors des vaisseaux épigastriques) vers le scrotum. Quand on examine le patient, on suit la hernie, qui présente donc un trajet oblique externe.

Hernie directe

C’est une hernie acquise, liée à une faiblesse musculaire. Elle se développe en dedans des vaisseaux épigastriques, et a un trajet “direct”, perpendiculaire à la peau.

Hernie externe étranglée

Lorsque les viscères engagés dans l’orifice herniaire ne peuvent plus rentrer dans l’abdomen, les circulations sanguine et digestive sont comprimées par le collet et peuvent cesser, pouvant conduire à une ischémie (manque d’oxygénation) puis à une nécrose (destruction) du contenu du sac herniaire. La hernie est dite étranglée. Une intervention chirurgicale est alors indispensable en urgence. Cette complication est cependant rare, survenant dans moins de 1 % des cas^[10].

Hernie inguinale engouée

La hernie est douloureuse et difficilement réductible par le patient lui-même. Le médecin réduit la hernie par pulsion douce. Une intervention doit être envisagée dans des délais courts.

Facteurs favorisants

L’augmentation rapide du volume d’une hernie ou son aggravation doivent faire rechercher des facteurs favorisants selon la « règle des 4 P », pour « poids, poumon, péritoine, et prostate » :

• Le port de charges lourdes ou la modification du poids corporel (en plus ou en moins) peuvent favoriser l’apparition ou le grossissement de la hernie. Les activités de certains travailleurs de force occasionnent des migrations dans le trou inguinal. Celles -ci sont souvent produites lorsque le poids de la charge transportée est appuyée sur l'abdomen avec une inclinaison du tronc en arrière^[11].
• Une pathologie pulmonaire chronique, ou une bronchite aiguë, vont également aggraver les choses.
• Une ascite, ou des problèmes intra-péritonéaux qui entraînent des poussées abdominales, sont à rechercher.
• Une maladie de la prostate peut également être révélée par une hernie, car la première nécessite parfois des poussées abdominales importantes pour pouvoir uriner : on recherche une pollakiurie nocturne (le patient se lève plusieurs fois par nuit pour uriner à chaque fois un petit volume).

Épidémiologie

Les hernies inguinales constituent les trois-quarts des hernies. Près d'un homme sur 4 sera atteint au cours de sa vie (moins de 3 % des femmes) ^[12]. Sa fréquence s'accroît nettement avec l'âge^[10].

Diagnostic

Chez l'homme, les orifices herniaires se palpent à travers les bourses, avec un doigt coiffé du scrotum.

Les hernies non étranglées sont réductibles, pas ou peu douloureuses et impulsives à la toux, tandis que les hernies étranglées ont les caractéristiques inverses et se présentent dans un tableau d'occlusion intestinale. Les hernies sont plus facilement décelables, le patient étant debout.

Traitement des hernies

Les hernies inguinales pouvant être peu gênantes, avec un taux de complication faible, une simple surveillance peut se discuter^[13]. Un système de contention peut être utilisé, mais il vaut mieux s'orienter vers la chirurgie si la hernie est gênante et si le terrain le permet. Le but du traitement est de réintégrer le contenu de la hernie dans la cavité péritonéale, de renforcer la paroi, en respectant les vaisseaux du testicule.

Les voies d'abord

La voie inguinale permet les raphies (suture simple des muscles) ou les poses de prothèse. Elle autorise une anesthésie locale, une rachi-anesthésie, ou une anesthésie générale.

La voie médiane (Stoppa) permet la pose d'une grande prothèse pré-péritonéale, pour une cure souvent bilatérale. Elle nécessite une rachi-anesthésie ou une anesthésie générale.

La cœlioscopie (mini incisions permettant l'introduction des différents instruments avec visualisation de l'intervention par une petite caméra) oblige à la pose d'une prothèse. L'anesthésie générale est obligatoire. Cette technique a un coût supérieur aux précédentes mais permet un retour à une activité normale plus rapide, avec moins de douleurs post-opératoires^[14].

Les méthodes

• La raphie est une suture simple des muscles de la paroi abdominale sur les structures tendineuses du bassin. Elle est indiquée chez les enfants et les adultes jeunes en l'absence de faiblesse musculaire. C'est la seule technique praticable en cas de hernie étranglée, du fait du risque d'infection. (Shouldice; Mc Vay; Bassini)

Les raphies se caractérisent par un taux de récidive un peu plus important (sauf pour Shouldice qui donne environ 1 % de récidives) et par des douleurs post-opératoires plus fréquentes, du fait de la traction musculaire engendrée.

La pose d'une prothèse pré-musculaire (Liechtenstein) ou rétro-musculaire (Rives, Stoppa, méthodes coelioscopiques) limite les risques de récidive chez les adultes plus âgés (où une part de faiblesse musculaire peut aider à la révélation de la hernie), et les douleurs de traction musculaire^[15].

La méthode de Shouldice, correctement réalisée, sous anesthésie locale, en ambulatoire, donne le taux le plus faible de complications et occupe une place à part dans l'éventail des possibilités thérapeutiques (moins de 0,2 % de récidives).

Les complications des interventions

Les hématomes et ecchymoses sont plus fréquents en cas de grosse hernie, et de traitement anti-coagulant. Ils justifient exceptionnellement des ponctions évacuatrices.

L'infection est exceptionnelle et justifie une prise en charge rapide.

La douleur post-opératoire est plus fréquente si la hernie était douloureuse ou le patient âgé^[16]. Elle est présente dans près d'un tiers des cas mais est rarement importante^[17]. Elle est parfois liée à un traumatisme nerveux. Le traitement consiste en des infiltrations nerveuses, un traitement antalgique, exceptionnellement une nouvelle intervention chirurgicale. L'utilisation de prothèses a diminué la traction sur les structures musculaires, et rend les douleurs post-opératoires plus rares.

Le risque de récidive herniaire est estimé à 1 %, quand il y a pose de prothèse par voie ouverte (Lichtenstein). Il est plutôt autour de 6 % lors des cures par cœlioscopie, ce qui met cette technique sous surveillance universitaire temporairement afin de l'améliorer.

Le rapport récent^[Quand ?] de l'Association Française de Chirurgie met la méthode de Shouldice en premier choix (taux de récidives inférieur à 0,2 %) pour toutes les hernies quel que soit l'âge, compte-tenu de l'innocuité notable de l'intervention et de ses suites.

Notes et références

Voir aussi

Articles connexes

• Hernie

Liens externes

• Sur www.bonjour-docteur.com de Michel Cymes et Marina Carrère d'Encausse :
  1. Hernie inguinale : la plus fréquente des hernies - 22/10/2008
     • Vidéo (11'01) - Document vidéo complet
     • Vidéo (3'37) - Extrait : intervention chirurgicale sous cœlioscopie : Un traitement : la chirurgie
  2. La hernie digestive : chez les enfants comme chez les adultes - 10/03/2010
     • Vidéo (3'40) - Description de la hernie : Comment apparaît la hernie ?
     • Vidéo (3'28) - Intervention chirurgicale (sous anesthésie générale) d'une double hernie inguinale sur une enfant de 10 ans : Chirurgie de la hernie digestive chez l'enfant
     • Vidéo (3'53) - Intervention chirurgicale (sous anesthésie locale) d'une hernie inguinale sur un adulte : Chirurgie de la hernie digestive chez l’adulte

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