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Glaucome chronique
Le glaucome chronique à angle ouvert est une maladie de l'œil caractérisée par une destruction progressive et insidieuse des fibres nerveuses constituant le nerf optique en général sous l'effet d'une pression oculaire élevée. Cette maladie est fréquemment héréditaire et elle se différencie d'autres types de glaucome par la présence d'un angle iridocornéen ouvert.
Il s'agit d'une cause importante de cécité.
Sommaire
Physiopathologie
Le glaucome chronique à angle ouvert est lié à plusieurs facteurs :
- Des facteurs héréditaires établis mais mal connus. En particulier, une mutation sur le gène codant pour la myociline serait responsable de moins de 5% des cas chez l'adulte[1]
- Une hypoperfusion du nerf optique, elle-même liée à des anomalies des vaisseaux sanguins (anomalies de la microcirculation).
- Une hyperpression dans le globe oculaire (hypertonie oculaire) (la limite supérieure normale de la pression oculaire est de 21 mmHg).
Épidémiologie
Il s'agit de la seconde cause de cécité aux États-Unis, et la première cause chez le noir américain[2].
Les principaux facteurs de risques sont l'âge, la race noire, les antécédents familiaux de glaucome, la myopie, la présence d'une hypertonie intra-oculaire[2].
Diagnostic
C'est une maladie asymptomatique, ce qui constitue son principal danger : les lésions nerveuses évoluent à bas bruit, et n'entraînent une altération de l'acuité visuelle qu'après de longues années d'évolution de la maladie, qui devient alors parlante alors que les lésions sont constituées et irréversibles. Le diagnostic est heureusement le plus souvent porté au cours d'un examen ophtalmologique systématique, lors de la prise de la pression oculaire ou lors d'un fond d'œil (par exemple lors du suivi d'une myopie) ou encore chez une personne qui présente des antécédents familiaux.
Dès qu'un glaucome chronique est suspecté, on réalisera les examens suivants :
- Examen de l'acuité visuelle de près (échelle Parinaud) et de loin (échelle Monoyer) à la recherche d'une baisse d'acuité visuelle: c'est le test le moins fiable pour dépister un glaucome car l'acuité n'est atteinte qu'à la fin de la maladie quand les dégats sont catastrophiques.
- Examen du champ visuel par périmétrie automatisée, examen clef du diagnostic qui permet d'objectiver une altération du champ visuel, elle-même liée à la perte de fibres nerveuses.L'altération du champ visuel est un signe bien meilleur que la baisse d'acuité visuelle mais suppose que près de 30 à 40 % des fibres optiques soient déjà détruites.
On peut également réaliser un champ visuel Bleu-Jaune qui permet de déceler des perturbations plus précoces mais le problème est qu'il s'agit d'un examen long et fastidieux qui ne peut être concrètement réalisé que chez des sujets jeunes. Il a donc un intérêt limité sur le plan de la pratique courante des ophtalmologistes.
- Prise du tonus oculaire (encore appelé pression intraoculaire) : cette mesure de la tension oculaire se fait exerçant une pression sur la cornée avec un jet d'air, et en calculant la pression réelle à l'intérieur de l'œil à partir de la déformation observée : plus l'œil est sous pression, moins il se déformera. La mesure de la pression oculaire dépend beaucoup de l'épaisseur de la cornée qui varie d'une personne à une autre. Aussi, la mesure de l'épaisseur de la cornée, ou pachymétrie cornéenne, (550 micromètres en moyenne) doit faire partie de l'examen pour évaluer l'importance de la pression oculaire. La mesure de la tension oculaire considérée isolément n'est pas suffisante pour apprécier son caractère excessif ou non. Donner la pression oculaire sans connaitre l'épaisseur de la cornée, c'est comme donner le poids d'une personne sans connaitre sa taille.
- Le fond d'œil recherche une excavation anormale dela papille (correspondant à la naissance anatomique du nerf optique dans l'œil). Cependant, le retentissement papillaire est surtout visible sur les grandes papilles, les petites papilles sont plus tardivement excavées.
- L'examen de l'angle iridocornéen (ou gonioscopie) montre l'ouverture de l'angle iridocornéen et permet la différence avec d'autres types de glaucome.
- L'examen direct des fibres optiques qui est l'examen le plus récent. La tomographie par cohérence optique (OCT) permet de visualiser l'épaisseur des fibres optiques rétiniennes, donc d'évaluer directement le capital de fibres optiques. On peut dire que cet examen permet le diagnostic à la source du problème. Il apparait aujourd'hui de plus en plus comme un examen permettant un diagnostic plus précoce. L'OCT et le champ visuel représentent les examens les plus fiables pour l'appréciation du caractère sévère ou non de la maladie.
Le diagnostic de glaucome chronique à angle ouvert est souvent un diagnostic difficile (sauf dans les cas évolués ou le tableau est au complet). Il repose sur un ensemble de paramètres et dans les cas difficiles en particulier au début, c'est quelquefois seulement la surveillance et la constatation d'une évolution négative des paramètres de surveillance qui permet de poser le diagnostic de manière certaine.
Formes cliniques
- Glaucome chronique à pression normale : dans ce cas, il n'y a pas d'hypertension intraoculaire, ce qui signifie que les lésions nerveuses sont liées à des anomalies vasculaires. On retrouve des facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, diabète, obésité, sédentarité, hyperlipidémies) dont le traitement ralentira le glaucome.
- Glaucome pigmentaire : lié à la présence de pigments dans la chambre antérieure (angle irido-cornéen, face postérieure de la cornée, cristallin)
- Glaucome exfoliatif ( ou avec syndrome d'exfoliation capsulaire)
- Les formes juvéniles sont rares et sont caractérisées par une pression intra-oculaire très élevée[3].
Traitement
Le traitement vise à atteindre un niveau de pression intraoculaire qui permet d'interrompre le processus de détérioration des fibres optiques. Ce niveau de pression protecteur est variable selon les personnes : on parle de pression cible. Le traitement médical repose sur la prescription d'un ou plusieurs collyre(s) hypotonisant(s), diminuant la synthèse d'humeur aqueuse par le corps ciliaire, ou augmentant son élimination par différentes voies d'excrétion, choisi(s) parmi quatre classes thérapeutiques :
- bétabloquant,
- inhibiteur de l'anhydrase carbonique,
- agoniste α-adrénergique,
- analogue des prostaglandines.
En cas d'échec, une action physique sur le trabéculum (lieu de résorbtion de l'humeur aqueuse vers les espaces sous conjonctivaux) est proposée : trabéculoplastie au laser argon ou au laser SLT (Selective Laser Trabeculoplasty), ou trabéculectomie chirurgicale.
Notes et références
- ↑ Fingert JH, Héon E, Liebmann JM et als. Analysis of myocilin mutations in 1703 glaucoma patients from five different populations, Hum Mol Genet, 1999;8:899-905
- ↑ a et b Kwon YH, Fingert JH, Kuehn MH, Alward WL, [360:1113-1124 Primary open-Angle glaucoma], N Eng J Med, 2009360:1113-1124
- ↑ Johnson AT, Richards JE, Boehnke M et als. Clinical phenotype of juvenile-onset primary open-angle glaucoma linked to chromosome 1q, Ophthalmology, 1996;103:808-814
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