Exsanguino-Transfusion

L'exsanguino-transfusion est une technique permettant le remplacement d'une grande partie du sang d'un individu. Selon la proportion de sang échangée, faible et il s'agit d'une transfusion-saignée, indiquée dans la drépanocytose par exemple, ou importante, de deux à trois masses sanguines, et il s'agit d'une exsanguino-transfusion vraie.

Indications historiques

Cette technique a été très utilisée pour éviter les complications de la maladie hémolytique du nouveau-né. Cette technique, en remplaçant 85 à 95% de la masse sanguine, avait quatre actions positives :

• elle ôtait les globules incompatibles (le plus souvent Rh positifs, D, l'incompatibilité Rhésus, RH1 ou D, représentant la majorité des incompatibilités, suivie de RH4 ou c, et Kell) non encore détruits par les anticorps maternels, et diminuait donc l'hémolyse.

• elle apportait des globules rouges compatibles (D-, c- ou K- selon l'incompatibilité) insensibles à l'action de ces anticorps, globules qui ont alors une durée de vie normale. On obtenait donc une correction immédiate de l'anémie.

• elle éliminait une grande partie des anticorps maternels circulant, les anticorps restant continuant à se fixer sur les érythrocytes fabriqués par l'enfant, au niveau de la moelle osseuse, et donc à entraîner une hémolyse des globules fabriqués.

• elle éliminait la bilirubine, produit de dégradation de l'hémoglobine, résultant de l'hémolyse. Cette bilirubine donne une couleur jaune aux téguments, c'est un ictère, communément appelé jaunisse. Or un excès de bilirubine (>200 mg/L, ou 340 μmol/L) est toxique pour les cellules nerveuses et pouvait entraîner de graves séquelles (atteintes auditives, ictère nucléaire).

Indications actuelles

Cette technique est maintenant beaucoup moins utilisée. En 20 ans, de 1972 à 1992, le nombre d'exsanguino-transfusions pratiquées en région parisienne a été divisé par 20. Cette diminution est due à plusieurs raisons :

• le nombre d'incompatibilités graves a beaucoup diminué depuis la mise en place depuis les années 1970 de la prévention systématique de la maladie hémolytique du nouveau-né par injection d'immunoglobulines anti-D à la mère au moment de la naissance, et depuis 2005, également dès la 28° semaine de grossesse, pour éviter les immunisations du troisième trimestre.

• la photothérapie permet de bien limiter le taux de bilirubine, et d'éviter les complications neurologiques. Le rayonnement UV dégrade la bilirubine libre en un dérivé non toxique.

• l'anémie est compensée par un certain nombre de simples transfusions en concentrés érythrocytaires compatibles (D-, c-, ou K-) pendant les deux premiers mois de vie.

Cette technique a cependant encore quelques indications dans les incompatibilités graves, soit à la naissance, pour anémie et, ou, hyperbilirubinémie importante, soit parfois même in utéro (transfusion-saignée) pour réduire l'anémie, la bilirubine étant dans ce cas éliminée par voie placentaire.

D'autres indications exceptionnelles existent, tant chez l'enfant que chez l'adulte, dans certaines intoxications ou parasitoses ayant un impact sur l'hémoglobine qui devient non fonctionnelle (méthémoglobine entre autres), ou sur les érythrocytes qui hémolysent massivement. Chlorates ou hydrogène arsénié peuvent être cités comme toxiques, le paludisme avec atteinte neurologique comme parasitose, par exemple.

Surveillance

Comme pour toute transfusion des risques de contamination existent d'autant plus que l'exsanguino-transfusion est ancienne. Il convient donc de contrôler certaines sérologies (Hépatites B et surtout Hépatite C, VIH) en fonction de la date de l'exsanguino-transfusion. Hormis la recherche d'anticorps irréguliers, à faire après un délai de six semaines , ces sérologies ne sont plus considérées comme utiles depuis que, en plus des sérologies classiques de recherche d'anticorps, la présence des virus VIH et VHC est recherchée en biologie moléculaire sur les dons de sang.

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