Escarre

Une escarre (parfois appelée plaie de lit ou ulcères de décubitus) est une lésion cutanée d’origine ischémique liée à une compression des tissus mous entre un plan dur et les saillies osseuses^[1].

L’escarre est décrite selon quatre stades, comme une plaie de dedans en dehors de forme conique (une partie des lésions n’est pas visible), à base profonde, ce qui la différencie des abrasions cutanées.

Son origine est multifactorielle, cependant le rôle de la compression tissulaire associée à une perte de mobilité et à la dénutrition est prédominant.

Le traitement de l’escarre peut être chirurgical, bien qu’il soit le plus souvent médical et préventif.

Types d'escarres

Une escarre est une plaie profonde et se différencie de l’ulcération. Elle est causée par une suppression de l’irrigation sanguine des tissus, entraînant leur nécrose (ou mort tissulaire). La cicatrisation n’est pas spontanée.

Une conférence de consensus tenue en France a décrit en 2001 trois types d’escarres selon la situation :

• l’escarre « accidentelle » liée à un trouble temporaire de la mobilité, de la vigilance et/ou de l’état de conscience ;
• l’escarre « neurologique », conséquence d’une maladie chronique, motrice et/ou sensitive : la topographie est surtout sacrée ou trochantérienne ; l’indication chirurgicale est fréquente selon les caractéristiques (surface et profondeur), l’âge et les maladies associées ; le risque de récidive est élevé, d’où la nécessité d’une stratégie de prévention et d’éducation à la santé ;
• l’escarre « plurifactorielle » du sujet confiné au lit et/ou au fauteuil, polypathologique, où prédominent les facteurs intrinsèques : les localisations peuvent être multiples, le pronostic vital peut être en jeu, l’indication chirurgicale est rare, le traitement est surtout médical.

Stades et descriptions

Schéma représentatif des quatre stades d’escarre.      Épiderme      Derme      Hypoderme      Tissu musculaire      Os      Rougeur cutanée      Phlyctène      Nécrose      Fibrine

L’escarre peut prendre plusieurs formes de gravité différente : une simple rougeur persistant plus d’une journée, une induration de la peau, une plaie plus ou moins profonde pouvant, dans les cas graves, atteindre les muscles ou l’os sous-jacent.

L’escarre peut être décrite selon cinq stades :

• Stade 1 : Apparition des rougeurs avec œdème. Cet état survient en général après deux à trois heures de position assise identique. La personne ressent une douleur, des démangeaisons ou un échauffement au niveau de la zone d’appui concernée. Il n’y a pas encore de plaie mais une décoloration de la peau peut être présente. La rougeur de la peau ne disparaît pas lorsque l’on appuie dessus. La température de la peau est différente à celle de la peau environnante. À ce stade les dommages sont encore réversibles.

• Stade 2 : Apparitions de phlyctène, ou plus simplement de cloques sur la zone rouge. Les cloques peuvent être ouvertes ou fermées (l’ouverture se faisant dès le moindre traumatisme local). Il y a aussi une altération des cellules de l’épiderme (couche superficielle de la peau). La peau devient bleu violacée. Les dommages ne sont pas encore définitifs.

• Stade 3 : Apparition d’un ulcère et de nécrose. À ce stade, la peau est touchée sévèrement. Il y a des dommages du type nécrose. La peau se noircit, avec quelques couleurs rougeâtres et devient très sèche. Cliniquement, ce stade se manifeste par un cratère, avec ou sans atteinte des tissus environnants. À partir de là, la peau a subi trop de dommages, il est impossible de revenir en arrière.

• Stade 4 : Extension de l’ulcère : Les dommages subis par la peau au stade 3 s’étendent sur une plus large zone. Une détérioration du tissu peut se produire, ainsi que des lésions en forme de sinus. La plaie peut être fibrineuse.

• Stade 5 : Multiplication des escarres à différents stades.

Traitement médical

La survenue d’une escarre est favorisée chez les personnes longuement alitées, notamment chez les personnes en fin de vie, dans le coma ou encore paraplégiques. Elle est également favorisée par les états de dénutrition et de déshydratation, ainsi que par l’hyperthermie (fièvre) et plus généralement pas les états d’hypovigilance.

Prévention

Détail de l’intérieur d’un coussin d’aide à la prévention de l’escarre.

Position à adopter sur un lit

Position idéale à adopter sur un fauteuil

Position assise sur une chaise à adopter

La prévention de la part du personnel soignant est déterminante dans ce processus qui affecte environ 5 % des personnes hospitalisées. Quelques heures suffisant à son apparition, les facteurs favorisants doivent être réduits et régulièrement contrôlés^[2].

La durée de cicatrisation d’une escarre peut varier de quelques jours à quelques mois ; la prévention joue de ce fait un rôle essentiel chez la personne à risque.

Pour prévenir l’apparition d’escarres, un ensemble de mesures doivent être adoptées chez la personne à risque :

• maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération ;
• en cas d’incontinence, changer régulièrement les protections ;
• observer ou faire observer quotidiennement l’état cutané ;
• s’assurer que l’alimentation est suffisante et adaptée ;
• boire ou faire boire régulièrement et en quantité suffisante ;
• utiliser des matelas et des coussins dits « d’aide à la prévention de l’escarre » adaptés à l’état du patient.

Il y a des matelas statiques, qui ne se modifient pas dans le temps. Ces matelas sont formés d’une mousse qui prend la forme du corps pour diminuer la pression en augmentant la surface de contact. Ces matelas sont typiquement formés de plusieurs petits plots qui accompagnent les mouvements du corps pour limiter le cisaillement des tissus.
Il y a aussi des matelas dynamiques, qui se modifient au cours du temps. Ces matelas sont formés de plusieurs boudins gonflés qui se gonflent et se dégonflent pour pouvoir changer les points de pressions et ainsi diminuer le risque d’une hypoxie. Des capteurs électroniques leur permettent de réguler automatiquement la pression.
Les coussins sont dotés des mêmes technologies, à savoir statique et dynamique.

• changer la position de la personne fréquemment (au moins toutes les 2 à 3 heures) ;

Lever la pression des tissus : positionner et mobiliser.
La pression appliquée sur les tissus est le risque principal dans l’apparition d’escarres. Il est essentiel de varier les points de pression. Cela permet de varier les zones de compressions. Ainsi les zones fragilisées et à risques sont peu sollicitées. Lors des mobilisations, observer les rougeurs et douleurs, ce sont des zones à risque. Les différentes positions présentées ne dispensent pas de la mobilisation, qui est primordiale.

Position à adopter sur un lit :
La partie haute du corps doit être placée de ³⁄₄. La partie basse doit être positionnée de côté (les fesses ne doivent pas toucher le lit, l’appui se fait sur la hanche). Les talons ne doivent pas être en appui. Placer un coussin derrière la nuque, derrière le dos, sous les mollets et entre les jambes permet de répartir les pressions.

Position à adopter sur un fauteuil :
Préférer les sièges en position semi-inclinée (le dossier et l’assise forment un angle de 90° mais l’assise fait un angle de 30° avec le sol). Surélever les jambes. Laisser les pieds suspendus dans le vide. Placer un coussin sous les fesses.

Position assise à adopter :
Dos droit et les pieds à plat. Suivre la règle des trois angles droits.
90° entre le tronc et les cuisses.
90° entre les cuisses et les mollets.
90° entre les mollets et la plante des pieds.

• À chaque changement de position, appliquer des Acide Gras Hyperoxygénés sur les zones d’appui (recommandation de faible niveau de preuve).

Mesures curatives

Le traitement est difficile et nécessite un personnel formé à la prise en charge des escarres. Il consiste en une mise en décharge locale des points d’appuis, et dans tous les cas des soins locaux attentifs, en prévenant les causes de récidive.

L’objectif des soins locaux est d’obtenir une ré-épidermisation de l’escarre en laissant la plaie en milieu humide et propre tout en favorisant l’activité de cicatrisation naturelle. Les soins peuvent être quotidiens ou tri-hebdomadaires :

• Nettoyage de l’ulcération à l’eau et savon ou avec un serum isotonique ;
• Ablation chirurgicale des tissus nécrosés et fibrines de cicatrisation ;
• Application d’un pansement humide (plaques hydrocellulaires par exemple) ou d’un pansement gras (type tulle gras), entre autres. Le pansement est choisi selon les caractéristiques de la plaie qui peut être exsudative, cavitaire ou encore infectée ainsi que le stade de cicatrisation.

Galerie

• 

  Une escarre fessier profonde, stade 4.

• 

  Détails d’une escarre profonde, stade 4.

Notes et références

Annexes

Articles connexes

• Dermatologie
• Ulcère

Liens externes

• Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations, rubrique Escarres : Base de connaissances et d’informations sur les plaies
• Site de la HAS française : Conférence de consensus publiée par la Haute Autorité de Santé (HAS)
• Logiciel « L’Escarre, Connaître & Prévenir » : Support pédagogique interactif pouvant être utilisé par des professionnels de santé dans le cadre d’une démarche éducative auprès d’une personne en soin ou auprès de son entourage et d’une sensibilisation de professionnels dans le domaine de la prévention des escarres. Le contenu a été élaboré par des professionnels de la santé du Centre Hospitalier du Nord Mayenne, en collaboration avec des membres du CLIC de Mayenne.

• Portail de la médecine
• Portail des soins infirmiers et de la profession infirmière