Checklist

Checklist

Une liste de vérification, ou check-list, est une opération consistant à vérifier méthodiquement les étapes nécessaires dune procédure pour quelle se déroule avec le maximum de sécurité. Cette opération se déroule généralement à voix haute et/ou en cochant une liste écrite de procédure.

Sommaire

Dans le domaine de l'aviation

La liste de vérification, aussi appelée check-list de langlais « checklist », est en aviation une procédure de sécurité, consistant à vérifier méthodiquement si lappareil est en état pour effectuer la phase de vol suivante.
On vérifie, par exemple si les composantes sont en bon état, si les critères de létape suivante sont remplis et si les commandes sont réglées aux bons endroits. On vérifie aussi par exemple, la puissance des gaz, les volets, le train datterrissage, lautomanette, le pilote automatique, la distance par rapport à un lieu précis, les phares et dautres éléments qui diffèrent selon le type et le modèle de lavion.

Le vol 5022 Spanair sest écrasé au décollage à Madrid en 2008 à cause dune checklist non effectuée.[réf. souhaitée]

Types de listes de vérification dans le domaine de l'aviation

Exemple de listes de vérification

Liste de vérification Après-décollage

  • Train  : Rentré Verrouillé
  • Pompe  : ON
  • Phare  : OFF
  • Volets  : Rentrés
  • Paramètres moteur  : Normaux / Affichés

Liste de vérification Atterrissage

  • Train : Sorti Verrouillé : 3 vertes
  • Pompe : ON
  • Phare : ON
  • Volets : 10°

Dans le domaine de la chirurgie

Une liste de vérification simple permettrait de diviser par deux le nombre de morts et de complications post-opératoires (pour le mois suivant lopération).
Une étude conduite en 2007 et 2008 sur 3 733 patients devant subir une chirurgie non cardiaque) dans 8 hôpitaux de 8 pays[1]. 3 955 des patients ont bénéficié dune liste de vérification et ont été suivis un mois après lopération.
Létude publiée en 2009 a conclu que dans le cas dune opération chirurgicale, que ce soit dans un hôpital moderne de pays riche, ou dans un pays dit « pauvre », la vérification systématique et à voix haute de 19 points (recommandés par les guides de bonnes pratiques et lOMS) pendant et après lopération, réduisait de 36 % le risque de complication (dont mort) dans le mois suivant lopération.
Cette liste inclut des items aussi simples que : vérifier lidentité du patient, quil a bien reçu un traitement antibiotique préventif, recompter les instruments après lopération. Sans liste de vérification, 1,5 % des opérés décèdent dans les 30 jours suivant lopération, et avec cette procédure de contrôle ce taux nest plus que de 0,8 % (P = 0,003). Le taux de complications non mortelles est passé de 11,0 % des patients 7,0 % après lintroduction de la liste de contrôle (P <0,001)[2]. Le temps qui peut sembler perdu au moment de lopération, est largement récupéré par la diminution des échecs et récidives. Sachant quen 2008, on estimait - selon les auteurs de cette étude) que 234 millions dopérations chirurgicales étaient réalisées chaque année, le nombre de personnes sauvées ou mieux soignées ne serait pas négligeable si cette pratique était généralisée ou obligatoire.

Une procédure similaire de diagnostic différentiel poussé et méthodique en amont, permettrait peut-être dencore améliorer le service aux patients.

[3][ ?]En France, 6,5 millions dinterventions chirurgicales sont réalisées chaque année, on estime que 60 000 à 95 000 événements indésirables graves (EIG) surviendraient dans la période péri opératoire, dont près de la moitié sont considérés comme évitables[4], erreurs certes rares mais inacceptables, erreurs de patient, erreurs de site opératoire, oublis de corps étranger. Dautres évènements plus fréquents nécessitent également dêtre prévenus : défaut de mise en œuvre de lantibioprophylaxie, infection du site opératoire, insuffisance didentification de prélèvement ou défaut de coordination dans la prise en charge des soins post opératoires, par exemple. Ces éléments peuvent être prévenus par la mise en œuvre dune check-list adaptée.

La check-list de lOMS version française

Lamélioration de la sécurité du patient est un axe prioritaire pour tous : patients, institutionnels et professionnels. La notion de sécurité, enjeu économique[5] et social, implique tant au niveau national quà léchelon de chaque établissement la mise en place de programmes, protocoles ou démarches, dont la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire ».

Les collèges professionnels et organismes agréés de chirurgie et danesthésie, les représentations professionnelles des personnels infirmiers travaillant au bloc opératoires ainsi que les fédérations détablissements hospitaliers ont participé à la rédaction de la check-list actuelle « Sécurité du patient au bloc opératoire » ; les patients étaient représentés par le LIEN, membre du collectif inter associatif sur la santé (CISS).

Les rédacteurs de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » :

  • Le Conseil National de la Chirurgie (CNC)
  • le Collectif Inter associatif sur la Santé (CISS) représenté par le LIEN
  • les conférences de présidents de CME des CHU, des CH, des établissements ESPIC, de lhospitalisation privée, de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNLCC)
  • le Collège Français dAnesthésie-Réanimation (CFAR) et la la Société Française dAnesthésie Réanimation (SFAR)
  • LAssociation Française dUrologie (AFU)
  • la Société française de Chirurgie Thoracique et Cardio-vasculaire (SFCTCV)
  • Orthorisq
  • la Fédération de Chirurgie Viscérale et Digestive (FCVD)
  • Vascurisq
  • le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) et Gynerisq
  • le Collège de Neurochirurgie
  • la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale (SFSCMF)
  • lUnion Nationale des Associations dInfirmiers de Bloc Opératoire Diplômés dÉtat (UNAIBODE)
  • le Syndicat National des Infirmiers Anesthésistes (SNIA) et la Fédération Internationale des Infirmiers Anesthésistes (IFNA)
  • la Société Française dHygiène Hospitalière (SF2H), et la représentation des Centres de Coordination et de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CCLIN)
  • la Fédération des Organismes Régionaux et territoriaux pour lAmélioration des Pratiques et organisations en santé (FORAP) représenté par le Réseau Qualité des établissements de santé en Franche Comté (REQUA)
  • la Société française de gestion des risques en établissement de santé (SOFGRES).


Après une première version parue le 1er janvier 2010, la version actuelle de la check-list « Sécurité du patient au bloc opératoire » retient 11 types déléments à vérifier, avant induction, avant lintervention, avant la sortie du patient du bloc opératoire.
La Check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » et son mode demploi sont diffusés en France par la Haute Autorité de Santé[6]

Environnement favorable et dynamique de soutien

  • Implication de la direction de létablissement et des instances décisionnelles et représentatives : directeur, président de la commission médicale détablissement ou de la conférence médicale détablissement (CME), coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins, comité des vigilances et des risques, conseil de bloc, représentants des usagers

La sécurité du patient est un sujet qui doit être porté explicitement par le projet détablissement et ses instances, dans le cadre dun dispositif global de gestion des risques associé aux soins, tel que le prévoit la réglementation en vigueur[7]. Cet engagement peut se traduire par la mise en place de programme damélioration organisationnelle, type check-list.

  • Engagement de léquipe chirurgicale et anesthésique

La mobilisation et le soutien des responsables médicaux de chirurgie, danesthésie et de lencadrement infirmier constituent des facteurs essentiels de réussite. Lengagement au quotidien des professionnels du bloc opératoire, et en particulier leur participation active sont nécessaires pour appliquer, adapter si nécessaire, et intégrer efficacement le programme check-list à leurs pratiques.

  • Communication, formation et accompagnement des équipes

La mise en place dun tel dispositif nécessite une campagne dinformation auprès de lensemble du personnel de létablissement, ainsi quauprès des usagers, patients-accompagnants et de leur(s) représentant(s). Cette communication, à laide de différents document (plaquettes, guides, affiches, livret daccueil…) et de réunions de présentation et dinformation, doit permettre dexpliquer les modalités de mise en place de ce programme et son objectif damélioration de la sécurité du patient au bloc opératoire.

Une équipe opérationnelle formée à lutilisation de la check-list peut être constituée en soutien. Composée de professionnels du bloc, assistée de ressources externes (hygiéniste, qualiticien par exemple), elle doit sensibiliser les acteurs aux objectifs et enjeux de la check-list et les former à sa mise en pratique (rédaction de procédures qui détaillent qui fait quoi, quand et pourquoi).

Lécoute des équipes du bloc (éventuellement lors dateliers pratiques ou de simulation) est essentielle afin :

  • dapporter une réponse aux questionnements du quotidien (intérêt des items, éléments pour des réponses « non ») ;
  • de développer la verbalisation des vérifications croisées ;
  • dexpliquer le rôle du coordonnateur et son positionnement ;
  • de clarifier les responsabilités de chacun et dexpliquer les risques et dangers dune fausse sécurité induite par une check-list mal utilisée. ;
  • denvisager le cas échéant des adaptations en fonction des démarches déjà entreprises et des spécificités de létablissement.

Participation du patient

Systématiquement, on demande à nouveau au patient de décliner son identité alors quil est installé au bloc opératoire. Dans le même objectif, la personne désignée pour la check-list, le coordonnateur check-list sassure une nouvelle fois du type dintervention que le patient doit subir. On lui repose des questions concernant ses antécédents, ses allergies éventuelles. Ces vérifications font partie de la procédure normale : elles sont une preuve supplémentaire du soin avec lequel le patient est pris en charge.

Responsabilités liées à la check-list

Responsabilité de la direction et de la CME

Le dispositif de gestion des risques cliniques dans le bloc opératoire doit comporter explicitement la mise en œuvre de programmes et démarches spécifiques type check-list. La responsabilité de la Direction et des instances, notamment médicales (CME[8], conseil de bloc), est daccompagner et, le cas échéant, dadapter cette démarche check-list en fonction dobjectifs spécifiques, ainsi que de vérifier le suivi de ces programmes collaboratifs et en particulier leur appropriation par les professionnels.

Évaluation de la check-list

Comme pour tout programme damélioration, un suivi de lutilisation est à mettre en œuvre au niveau de chaque structure pour soutenir la démarche, identifier les freins, favoriser les adaptations locales. Une attention toute particulière doit être apportée aux situations qui donnent lieu à incident ou interruption de lintervention. Ces situations doivent être analysées à loccasion de staffs et/ou de réunions de morbi-mortalité (Réunion de concertation pluridisciplinaire - RCP). Des évaluations sous différentes formes sont à mettre en œuvre : questionnaires, observations sur site, suivi dindicateurs. Deux questions prioritaires : la check-list est-elle bien utilisée ? Quel est son impact ?

Notes et références

  1. Les hôpitaux concernés étaient à Toronto, Canada, New Delhi, Inde ; Amman, en Jordanie, Auckland, Nouvelle-Zélande, Manille, Philippines ; Ifakara, en Tanzanie, Londres, Angleterre, et de Seattle, WA).
  2. (en) A.B. Haynes ; A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population.
  3. Une chirurgie plus sure pour épargner des vies, Alliance mondiale pour la sécurité des patients, OMS, 2008.
  4. Enquête Nationale sur les événements indésirables liés aux soins, ENEIS 2005.
  5. Le coût de la qualité et de la non qualité, ANAES, 2004.
  6. La Check-list « Sécurité du Patient au Bloc opératoire » Haute Autorité de Santé, Octobre 2011.
  7. Décret 2010-1408 du 12 novembre 2010.
  8. Le rôle des CME dans la mise en place de la gestion des risques, a été précisé par les décrets no 2010-439 du 30 avril 2010 relatif à la commission médicale détablissement dans les établissements publics de santé et no 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins dans les établissements de santé.

Voir aussi

Bibliographie

  • (en)Drapeau : Royaume-Uni Royaume-Uni Haynes A.,Weiser T., Berry,W., Lipsitz S., Breizat, Dellinger, Herbosa, Joseph, S., Kibatala, P., Lapitan, C., Merry, A., Moorthy, K., Richard K, Taylor B., A. Gawande,A. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population, N Engl J Med 2009;360:4919
  • (en)Drapeau : Royaume-Uni Royaume-Uni ElBardissi A., Regenbogen S., Greenberg C.; Berry W., Arriaga, A; Moorman, D.; Retik, A.; Warshaw, A., Zinner, M., Gawande, Atul Communication Practices on 4 Harvard Surgical Services: A Surgical Safety Collaborative Annals of surgery, 2009, 250(6):861865
  • (en)Drapeau des États-Unis États-Unis Neily J., Mills P., YoungXu Y., Carney, B., West P., Berger D., Mazzia D., Paull D., Bagian J. Association Between Implementation of a Medical Team Training Program and Surgical Mortality, JAMA, 2010;304(15):16931700
  • (en)Drapeau : Pays-Bas Pays-Bas De Vries, E., Prins H., Crolla R., and the SURPASS group, Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes, N Eng J. Med 2010, 363:19281937

Articles connexes

Liens et documents externes


Wikimedia Foundation. 2010.

Contenu soumis à la licence CC-BY-SA. Source : Article Checklist de Wikipédia en français (auteurs)

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  • checklist — index inventory Burton s Legal Thesaurus. William C. Burton. 2006 …   Law dictionary

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