Cancer professionnel

Cancer professionnel

Les cancers, toutes localisations confondues, représentent la deuxième cause de mortalité en France derrière les maladies cardiovasculaires.

Evolution du nombre de décès par cancer en France[1]
Hommes 85 600 décès en 1990 90 800 décès en 2003
Femmes 55 200 décès en 1990 61 600 décès en 2003

L’incidence du cancer a nettement augmentée durant les dernières années (plus de 50%) et même si la mortalité a moins fortement progressé du fait d’une meilleure prise en charge, le cancer est un problème majeur de santé publique. Toutefois l’augmentation du nombre de nouveau cas pourrait être dû à un diagnostic plus précoce et au vieillissement de la population et non pas à une exposition accrue à des facteurs de risques cancérogènes.

Le nombre de décès par cancer est variable suivant la localisation de la tumeur[1]:

Cancer broncho-pulmonaire
Hommes 18 747 décès en 1990 20 957 décès en 2003
Femmes 2 797 décès en 1990 5 200 décès en 2003
Cancer de l’intestin
Hommes 7 867 décès en 1990 8 552 décès en 2003
Cancer des voies aéro-digestives supérieures
. . .
. . .
Cancer du sein
. 10 141 décès en 1990 11 093 décès en 2003
Cancer de la prostate
. 92020 décès en 1990 9437 décès en 2003

Sommaire

Causes des cancers

Les causes sont multiples et peuvent se cumuler, alimentation, mode de vie, tabac, cancérogènes professionnels et le temps de latence pour la survenue d’une tumeur après une exposition à un facteur de risque est de plusieurs dizaines d’années, ce qui rend difficile l’identification des causes. Le rôle prédominant joué par le tabac (et dans une moindre mesure celui de l’alcool) en particulier dans les cancers broncho-pulmonaires et ceux des voies aéro-digestives supérieures ont longtemps masqué le rôle des cancérogènes professionnels tenus pour négligeables par la plupart des spécialistes jusqu’à ces dernières années[2]. Selon ces analyses les cancers professionnels ne représenteraient que quelques pour cents du total des tumeurs, quant aux cancers environnementaux ils seraient inférieurs à 1%. Le rapport admet toutefois que seul un tiers des cancers a une cause identifiable. Dans les deux tiers restant n’y aurait-t-il pas un certain nombre de cancers professionnels non identifiés comme tels faute de traçabilité des expositions aux cancérogènes professionnels ? C’est ce que suggère une enquête faite par de médecins conseils de l’assurance maladie sur des patients atteint d’affection cancéreuse et qui a permis de déclarer une maladie professionnelle dans 3% des cas[3]. Dans le même ordre d’idée la société française de pneumologie a établi un questionnaire pour rechercher une exposition professionnelle à un cancérogène chez les patients atteints de cancer bronchique[4]. L’émergence du mésothéliome et des cancers bronchiques provoqués par l’amiante a obligé les experts à réévaluer les risques. Suivant le rapport d’Ellen Imbernon de l’INVS (2007)[5], 4 à 8,5 % des cancers auraient une origine professionnelle mais la question fait encore débat. Le rapport propose une méthodologie de calcul pour évaluer la fraction attribuable à des expositions professionnelles pour certaines tumeurs pour lesquelles on disposait de données relativement fiables. Le nombre de cas calculés est très nettement supérieur au nombre de cas effectivement déclarés comme maladie professionnelle. À titre d’exemple le nombre annuel de cas incidents de cancer du poumon dû à une exposition à est cancérogène établi varierait dans une fourchette comprise entre 2713 et 6051 alors que 458 cancers du poumon, seulement, ont été reconnus en maladie professionnelle en 1999. Pour le mésothéliome dont la relation quasi exclusive avec l’amiante est pourtant bien connue seuls 297 cas ont été indemnisés en 1999 pour plus de 550 cas estimés comme attribuables à l’amiante.

Causes professionnelles identifiées

Goudrons de houille

Sir Percivall Pott

La première cause de cancer formellement établie était un cancer professionnel : En 1775 Percivall Pott a prouvé que la suie était responsable du cancer du scrotum des petits ramoneurs de Londres et a mis en cause les conditions de travail très dures des enfants qui devaient se faufiler à travers d’étroits conduits de cheminées encore brûlant et avaient en permanence la peau imprégnée de résidus de combustion de houille grasse. Il explique la localisation des tumeurs par l’accumulation de particules fines de suie au niveau de la peau fine et plissée des bourses, facilitée par la sueur et incrimine aussi l’irritation par le frottement du pantalon et de la corde dont se servaient les ramoneurs pour descendre dans les cheminées. À cette époque les ramoneurs commençaient à travailler vers l’âge de 5 ans et le cancer apparaissait après la fin de leur activité professionnelle vers l’âge de 30 ans[6]. Malgré cette étude le travail des petits ramoneurs n’a été réglementé qu’en 1840[7]. Lorsque la loi interdit d’employer pour le ramonage des enfants de moins de 10 ans le cancer continua à se manifester, mais seulement vers la quarantaine, ce qui démontre de façon quasi expérimentale une durée de latence constante entre le début du contact avec l’agent cancérogène et l’apparition de la maladie.

Mais ces cancers des ramoneurs anglais ne se retrouvaient pas en France ni en Allemagne consommatrice de houille maigre laissant peu d’imbrûlés contrairement à la houille grasse anglaise. On a alors incriminé ces résidus, goudrons et brais qui provoquaient également des cancers cutanés chez les ouvriers des cokeries et des usines à gaz (cancer de l’oreille chez les ouvriers qui portaient les sacs à l’épaule).

Le domaine de la cancérogenèse chimique expérimentale est né en 1915 avec les expériences de Yamagiwa et Ichikawa[8] qui ont démontré que l’application de goudron (uniquement avec des variétés de goudron contenant de l’Anthracène) induisait des tumeurs cutanées.

Il a été démontré par les études ultérieures que certains dérivés de l’Anthracène (qui n’est pas répertorié comme cancérogène) étaient impliqués en particulier le benzo-apyrène dont le mécanisme d’action n’a été formellement identifié qu’en 1996[9].

Des études épidémiologiques ont mis en évidence une augmentation de la mortalité par cancer du poumon chez les individus exposés aux émissions des fours à coke en 1971[10], ou aux vapeurs de goudron en 1976[11].

Tous ces mélanges contiennent du benzo[a]pyrène, du chrysène, du benz[a]anthracène, du benzo[b]fluoranthène et du dibenz[a, h]anthracène, mais il est impossible d’incriminer spécifiquement l’un ou l’autre de ces produits. Ils sont donc jusqu’à présent, seulement comme cancérogènes probables pour l’homme.

Ont ensuite été identifié d’autres cancérogènes, entre autres l’arsenic, le benzène, l’amiante, le cadmium, le chrome, le chlorure de vinyle (Une vingtaine en tout canrécogènes certains et autant de cancérogènes probables). Cette identification rend possible la prévention de ces cancers grâce à la réglementation ou à l’amélioration des pratiques d’hygiène industrielle[12]. Pour la plupart, il s’agit de produits qui accroissent considérablement le risque relatif de certains types de cancers et donc facile à identifier par des études épidémiologiques. Il est possible que d’autres cancérogènes professionnels n’aient pas été identifiés parce qu’ils ne provoquent qu’une faible augmentation du risque.

Chlorure de Vinyle

Le chlorure de vinyle a été associé à des tumeurs du foie, du cerveau, du poumon et des organes hématopoïétiques dès 1970. Toutes les études traitent d’une exposition dans l’industrie par inhalation. Les trois premiers cas d’angiosarcome du foie qui est une tumeur très rare dans la population générale ont été signalés en 1974 chez des salariés exposés[13]. Ces données ont été confirmées par des études plus récentes notamment une étude portant sur 5946 travailleurs employés dans des usines de fabrication de chlorure de vinyle en Italie qui a montré un excès de mortalité par cancers du foie (angiosarcomes surtout et quelques hépatocarcinomes)[14],[15].

En France une étude prospective sur 1100 salariés exposés et 1100 salariés a confirmé l’effet cancérogène du chlorure de vinyle (3 cas d’angiosarcome)[16].

Deux autres études épidémiologiques portant sur les 25 dernires années aux États-Unis et en Europe ont également montré un excès d’angiosarcome du foie chez les travailleurs exposés[17],[18].

Deux méta-analyses réalisées aux États-Unis (37 usines) et en Europe (19 usines) ont démontré l’existence d’une relation dose effet entre l’exposition au chlorure de vinyle et l’apparition d’angiosarcome[19],[20].

Pour les tumeurs du cerveau, des tissus hématopoïétiques, des bronches, les cancers digestifs et les mélanomes on dispose de données insuffisantes pour conclure à la responsabilité du chlorure de vinyle[21].

Arsenic

Des études portant sur trois cohortes de travailleurs de fonderies présentent suffisamment d’informations concernant l’exposition à l’arsenic pour une estimation quantitative du risque de cancers respiratoires.

Dans la cohorte de 2 802 employés de la fonderie de Tacoma (la consommation en tabac de ces sujets n’est pas connue)[22],[23],[24] les rapports standardisés de mortalité (SMR) augmentent en même temps que l’exposition cumulée à l’arsenic. L’excès de mortalité est bien dû à l’arsenic et non à l’anhydride sulfureux auquel certains des travailleurs ont été également exposés. Les résultats les plus récents confirment un SMR de 316 pour les salariés exposés le plus fortement pendant au moins un an.

Chez les 8 044 travailleurs de la fonderie d’Anaconda, on retrouve en 1986 une augmentation similaire de la mortalité par cancer respiratoire attribuée à l’arsenic[25]. Cependant la consommation de tabac et l’exposition des salariés à l’anhydride sulfureux ne sont pas bien documentés. Sur un total de 1930 décès répertoriés, 446 sont dus à un cancer pulmonaire(SMR=155). Le risque augmente de façon linéaire avec la durée de l’emploi, à exposition identique[26].

Pour les 3 916 employés de la fonderie de Ronnskär, en Suède, il existe une augmentation de la mortalité en fonction de l’intensité de l’exposition mais pas de relation nette avec la durée de l’exposition et l'excès de mortalité dû au cancer du poumon n’est pas en relation avec l'exposition à l'anhydride sulfureux[27].

Ces trois études montrent une augmentation statistiquement significative du cancer du poumon pour des expositions à l’arsenic supérieure à 75 mg/m 3/an. Le risque augmente avec la dose, mais plus rapidement avec les faibles expositions cumulées[28].

Les travailleurs des usines d’anti-parasitaires ont aussi été étudiés. Une étude de 1948 sur la mortalité des travailleurs d’une usine de bains parasiticides arsenicaux a montré que 23,9 % des décès étaient dus au cancer (cancers bronchiques et cancer de la peau) contre 12,9 % pour les salariés non exposés à l’arsenic de la même zone géographique[29].

Sur une cohorte de retraités d’une usine de produits anti-parasitaires arsenicaux de Baltimore, Mabuchi et coll (1979) constatent 12 décès par cancer du poumon contre 3,6 attendus(p< 0,05)[30].

Des cancers de la peau associés à l’exposition à l’arsenic au cours de son usage médicinal, par ingestion d’eau contaminée, ou au cours d’expositions professionnelles sont signalés depuis plus de 50 ans[31]. Les cancers cutanés induits par l’arsenic sont habituellement de type histologique épidermoïde, et surviennent dans des zones non exposées, notamment les paumes de mains et les plantes des pieds[32].

Ces cancers peuvent être précédées de lésions cutanées chroniques d'hyperkératose des paumes de mains et de la plante des pieds considérées comme des lésions précancéreuses. Cette hyperkératose est souvent associées à des excroissances en forme de verrues ou boutons et à une alternance de zones d'hyper-pigmentation et hypo-pigmentation sur la face le cou et le dos. Le dépistage et le traitement des lésions à ce stade permet de prévenir le cancer cutané.

Un risque environnemental de cancer cutané par ingestion d’eau contaminé à l’arsenic a été signalée en 1995 dans une étude sur des villages de Taîwan[33].

Benzène

Le benzène, même à faible concentration est toxique pour les organes hématopoïétiques et provoque toute une série de troubles hématologiques allant d’une légère altération de la numération formule sanguine jusqu’à l’aplasie médullaire, une maladie rapidement mortelle[34],[35]. On a observé des altérations de la numération formule sanguine chez des travailleurs exposées à des concentrations très faibles de 10 à 20 ppm (32 à 65 mg/m3). On a également observé une incidence accrue de la leucémie chez des groupes de travailleurs exposés à moins de 10 ppm (<32 mg/m2) pendant des périodes aussi courtes qu’un an.

Des études nombreuse et concordantes ont rapporté une augmentation du taux de cancer après exposition professionnelle au benzène. L’affection la plus fréquemment rapportée est la leucémie aiguë myéloïde mais on retrouve également une association significative avec tous les types de leucémies ainsi qu’avec d’autres affections du tissu hématopoïétique comme les lymphomes non hodgkiniens.

  • La cohorte Pliofilm a donné lieu à plusieurs publications de 1977 à 1987[36]. Elle inclut 1 212 travailleurs et comprend 9 décès par leucémie. Cette étude a servi de base pour la mise au point de modèles de calcul du risque pour les faibles doses d’exposition, mais est critiquée pour l’évaluation de l’exposition qui ne prend pas en compte la voie percutanée, mais seulement la voie pulmonaire.
  • L’étude Wong de 1987 a évalué la mortalité d’une cohorte de 7 676 travailleurs américains de l’industrie chimique exposés pendant au moins 6 mois au benzène entre 1946 et 1975. L’association entre l’exposition continue au benzène et la leucémie est fortement significative avec un risque relatif d’atteinte lymphopoïétique maligne de 3,2 et les auteurs ont réussi à établir une relation dose-effet pour les cancers hématopoïétiques et lymphatiques[37].
  • L’étude Schnatter et coll. en 1996 sur une cohorte de travailleurs employés à la

distribution de carburants tend à montrer que pour de faibles doses d’exposition le risque de leucémie est davantage lié à la durée d’exposition qu’à son intensité ou à la dose cumulée. Cependant cette conclusion peut être biaisée par les faibles effectifs de l’étude[38].

Compte tenu des données disponibles la valeur seuil qui pourrait être retenue correspondrait à une valeur d’exposition inférieure à 1 ppm (3,2 mg/m3) pendant 40 ans (CE, 2000[39]).

Cadmium

Différentes études ont montré une augmentation significative de la mortalité par cancer pulmonaire après des expositions professionnelles par inhalation, (IARC, 1993[40]).

En milieu professionnel, plusieurs études de cohortes ont mis en évidence un lien entre l’exposition au cadmium et la survenue de cancers pulmonaire et prostatique malgré la taille souvent réduite des cohortes étudiées.

  • En Angleterre les salariés de l’industrie des batteries au nickel-cadmium présentent un excès de cancer prostatique et pulmonaire attribué à une exposition à l’oxyde de cadmium. (1983[41])
  • Une augmentation de l’incidence des cancers pulmonaires et prostatique est également rapportée en Suède dans une autre cohorte de salariés employés à la fabrication des batteries nickel-cadmium. (1985 [42]).
  • Dans l’industrie de l’alliage cuivre-cadmium on note en Angleterre (1989[43]) un excédent de cancer bronchique et en Suède (1979[44]).
  • Une cohorte américaine de salariés d’une usine de fabrication d’oxyde de cadmium a été très étudiée. Là encore le lien entre les expositions au cadmium et la survenue de cancer pulmonaire et de cancer de la prostate est à nouveau rapporté. (1997[45]).
  • Une cohorte de salariés de l’industrie de la transformation du cadmium en Angleterre a

également fait l’objet d’analyses. Un excès de mortalité par cancer pulmonaire a été identifiée chez les hommes exposés pour une durée comprise entre 20 et 29 ans.(1988[46]).

Chrome

  • De nombreuses études épidémiologiques réalisées dans différents pays d’Europe, au Japon, ou aux États-Unis sur des salariés employés à la production des chromates (1997 [47])ont largement mis en évidence un excès de risque pour le cancer du poumon (SMR ajusté de 197). Il en est de même dans la production de pigments à base de chrome.

Une augmentation significative des effets est observée pour des durées d’exposition allant de 10 à 19 ans, mais aucune relation dose-effet n’a pu être établie (Soharan et al., 1987[48]).

  • Une augmentation de 30 à 40 % de l’incidence des cancers pulmonaires chez les soudeurs est corrélée avec u ne exposition au chrome hexavalent. En général, on considère que les chromates hydrosolubles (chromate de sodium et de potassium, dichromates) ont un potentiel cancérigène plus important que les chromates moins hydrosolubles à l’exception des chromates de zinc et de calcium.
  • Les opérations de chromage électrolytique réalisées au moyen du trioxyde de chrome sont également considérées comme exposant à un risque cancérogène. Dans ce cas, il ne s’agit pas d’une exposition à des particules de chrome mais à des solutions aqueuses acides et le risque est moindre que celui décrit pour les salariés exposés aux chromates de calcium et de zinc (Lauwerys, 1999[49]).
  • Les données les plus récentes tendraient à prouver que les effets cancérigènes des dérivés

hexavalents du chrome sont liés à la solubilité de ces composés en milieu aqueux. Ce serait dont les ions Cr(VI) en solution aqueuse qui induiraient les effets cancérigènes (CE, 2001[50]).

  • Il n’existe pas d’étude cherchant à identifier un excès de risque de cancer lors de l’exposition au chrome métal seul (IARC, 1990[51]).

Butadiène

Il semble établi qu’il existe un lien entre la survenue de leucémies et les expositions au 1,3-butadiène.L’examen actualisé d’études antérieures concernant plus de 15 000 salariés de l’industrie du caoutchouc synthétique met en évidence un excès de 40 % de leucémies et permet d’estimer une relation dose – effet. (1996[52]), mais la mortalité par leucémie dans l’industrie du butadiène monomère n’est pas augmentée. Il est donc difficile de conclure à une relation de cause à effet entre l’exposition au 1,3-butadiène et la survenue de leucémies en s’appuyant sur les données d’une seule étude, même si celle-ci est de bonne qualité.

Ces discordances ont conduit à des discordances d’appréciation entre les différents organismes chargés d’apprécier les données pour classer les substances suspectes d’être cancérogènes :

  • Le Centre International de Recherche sur le Cancer a considéré qu’elles constituaient des

preuves limitées (IARC, 1999[53]).

  • Le NTP a considéré ces données comme suffisantes pour classer le 1,3-butadiène comme cancérogène certains pour l’homme (NTP, 1997[54]).

Formaldéhyde

Les populations étudiées sont les professionnels utilisant le formaldéhyde pour la préservation des tissus biologiques (embaumeurs, anatomopathologistes) et les travailleurs de l’industrie intervenant dans la production ou l’utilisation du formol (industrie chimique, fabrication de fibres textiles synthétiques, industrie des résines et du bois, notamment fabrication de panneaux de particules).

Plus de 20 études de cohorte ont concerné des travailleurs exposés au formaldéhyde.

Les trois principales cohortes de travailleurs de l’industrie sont :

  • La cohorte du National Cancer Institute des USA (NCI) qui concerne les travailleurs de 10 usines produisant ou utilisant du formaldéhyde.
  • La cohorte du National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) des USA, qui porte sur des travailleurs du textile exposés au formaldéhyde.
  • La cohorte des travailleurs britanniques de l’industrie chimique.

Ces trois cohortes ont fait l’objet d’analyses successives, et seuls les résultats des publications les plus récentes sont pris en compte.

Une étude américaine (mortalité proportionnelle) a porté sur plus de 4 000 décès survenus chez des embaumeurs ou entrepreneurs de pompes funèbres[55].

Plusieurs études cas-témoins ont également étudié la relation entre formaldéhyde et différents sites de cancer, en particulier les cancers du nasopharynx et des cavités nasosinusiennes. Pour ces cancers rares, les études cas-témoins ont l’avantage d’avoir une puissance statistique supérieure à celle des études de cohorte, dans lesquelles le nombre de cas observés et attendus est souvent trop faible pour aboutir à une conclusion ferme.

  • Cancers du nasopharynx

Deux méta-analyses de Blair et al., (1990[56]) et Partanen (1993 [57]) qui reprennent les données de plusieurs études épidémiologiques antérieures (études cas-témoins), arrivent à la conclusion que l’on peut attribuer un rôle causal hautement probable au formaldéhyde pour le cancer du nasopharynx, et dans une moindre mesure celui des cavités nasales, en raison d’une relation dose-effet et en raison d’une action locale directe du formaldéhyde sur les voies aériennes supérieures.

Collins et al., (1997[58]), ont remis en cause cette conclusion, en indiquant que seule une minorité des études mentionnait l’apparition de cancer du nasopharynx.

L’observation d’un excès de décès et d’une relation exposition effet dans l’étude de la cohorte la plus importante, celle du NCI est un argument très fort en faveur de l’effet cancérogène du formaldéhyde, d’autant que ces résultats sont confirmés par plusieurs études cas-témoins. L'ensemble des résultats épidémiologiques permet donc de conclure à l’existence d’une association causale entre exposition au formaldéhyde et cancer du nasopharynx.

  • Cancers naso-sinusiens

Les données de 12 études cas-témoins sur ces cancers, réalisées dans 7 pays (Pays-Bas, France, Suède, Italie, Allemagne, États-Unis, Chine) ont été réunies pour une analyse combinée sur les expositions professionnelles[59]. L’analyse porte au total sur 930 cas (dont 432 carcinomes épidermoïdes et 195 adénocarcinomes) et 3136 témoins. Les expositions professionnelles ont ensuite été évaluées à l’aide d’une matrice emplois-expositions spécifique, concernant notamment différentes substances pouvant être en cause : formaldéhyde, poussières de bois, amiante. Après ajustement sur l'exposition aux poussières de bois, des risques significativement élevés d'adénocarcinome sont observés chez les salariés exposés au formaldéhyde, mais pour les carcinomes épidermoïdes la relation statistique est moins bien établie. En revanche, aucun excès de cancer naso-sinusien n’est observé dans les trois principales cohortes de travailleurs de l’industrie (5 cas observés au total contre 5 attendus) ni dans les cohortes d’embaumeurs ou d’anatomopathologistes qui rapportent des résultats sur cette localisation de cancer (aucun cas observé contre 3,5 cas attendus). L’ensemble des études cas-témoins suggèrent donc l’existence d’une association entre formaldéhyde et cancer naso-sinusien, alors que les études de cohorte montrent des résultats globalement négatifs. Les études de cohorte manquent néanmoins de puissance par rapport aux enquêtes cas-témoins pour mettre en évidence un excès de tumeurs pour un cancer aussi rare. Cependant presque tous les cas ont été également exposés au bois et l'exposition aux poussières de bois est associée à une très forte augmentation du risque d'adénocarcinome, et il est difficile d'évaluer un effet propre du formaldéhyde sur ce type de cancer, un effet de confusion résiduel dû aux poussières de bois ne pouvant être totalement exclu. En raison de la discordance entre les résultats des études de cohorte et des études cas-témoins, et de l’impossibilité d’exclure l’existence d’un biais de confusion lié à l’exposition aux poussières de bois, il n’est pas possible de conclure à une association causale entre exposition au formaldéhyde et cancer naso-sinusien.

  • Leucémies

Des excès de décès par leucémie, principalement par leucémie myéloïde, ont été observés dans la plupart des cohortes d’embaumeurs, travailleurs de services funéraires ou anatomopathologistes[55], et dans la cohorte du textile[60]. Mais aucun excès n’est relevé dans les cohortes de la NCI et la cohorte britannique.

En conclusion, malgré les résultats positifs de certaines études épidémiologiques une relation causale entre exposition au formaldéhyde et leucémie n’est pas établie avec certitude.

Références

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