CRRA

La régulation médicale est l'administration chargée de gérer l'envoi des moyens médicaux ainsi que les évacuations dans le cadre de l'aide médicale urgente. Elle prend en général la forme d'une salle de coordination avec des personnels chargés des communications téléphoniques avec le public et les médecins, des communications radio avec les services de secours mobiles (smurs, sapeurs-pompiers), et d'un médecin régulateur.

Le concept de régulation médicale est né en France en 1968, avec la création du premier service d'aide médicale urgente (Samu) à Toulouse par le professeur Lareng, afin de coordonner les efforts médicaux entre les équipes préhospitalières (Smur) et les services d'urgence hospitaliers. Les samus seront officialisés en 1976, mais il faudra attendre 1979 pour que le samu reçoive directement les appels du public.

Le principe de base de la régulation médicale est le « tri médical » : il s'agit d'acheminer les moyens adéquats vers la victime, puis d'amener la victime directement au service médical compétent. Ainsi, un brûlé grave ira directement au service des grands brûlés le plus proche, un polytraumatisé ira directement au centre hospitalier disposant d'un salle d'opération disponible 24h/24 7j/7... Auparavant, la victime était amenée au service d'accueil des urgences le plus proche, puis évacué vers un autre centre hospitalier si le service ne pouvait pas le traiter, ce qui entraînait une perte de temps. La régulation médicale permet de respecter la règle des trois R du Dr. Trunkey :

«  the right patient to the right place at the right time » (le bon patient au bon endroit et au bon moment).

Principes généraux de la régulation médicale

L'appelant formule une demande d'aide médicale urgente (damu), l'opérateur doit déterminer le besoin d'aide médicale urgente (bamu). Un des principaux problèmes est que l'urgence ressentie par l'appelant (damu) est souvent sans rapport avec l'urgence réelle (bamu), soit que l'appelant sous-évalue l'urgence (par exemple accident vasculaire cérébral ou un infarctus du myocarde ayant des signes en apparence bénins), soit, cas plus fréquent, qu'il la surévalue (mal bénin ayant des manifestations spectaculaires, panique, impact social élevé).

À la réception de l'appel, la régulation détermine :

1. s'il y a une demande d'aide médicale urgente (damu) ; sinon (erreur), elle réoriente vers un autre service ;
2. si oui, elle s'enquiert de la localisation et ouvre un dossier médical ;
3. elle détermine s'il y a un besoin d'aide médicale urgente (bamu), par un diagnostic :
   1. recueillir la demande
   2. télémanipulation de l'appelant pour affiner la vision de la situation (signes opérationnels de régulation)
4. en fonction de l'urgence, elle détermine la réponse adaptée.

« La régulation » peut désigner ici une ou plusieurs personnes.

L'urgence (U) dépend :

• de la gravité (G) de l'état ;
• des soins (S) nécessaires ;
• du temps (T) que l'on a avant une aggravation irréversible
• de la valence sociale (V), c'est-à-dire de l'impact sur l'entourage ;

Si l'on pouvait quantifier chaque élément, on pourrait quantifier l'urgence par l'équation :

U = G × S × V / T

Cette quantité d'urgence est ce qui induit la décision de la part du médecin régulateur (choix de la réponse graduée). La valence sociale V a un impact très important alors qu'il est tout sauf médical. Par exemple un décès, qui n'est pas une urgence (il n'y a plus rien à faire), a un fort impact, notamment dans le cas d'un nourrisson. Cette valence sociale prend aussi en compte l'identité de la victime (entre un inconnu et la princesse de Galles), la présence de média, la manière dont est habillée la personne (un SDF par exemple), l'impact social des antécédents médicaux connus (maladies de peau, sida)…

Certains cas particuliers sont problématiques. Par exemple, lorsqu'un enfant appelle (notamment préadolescent), il est difficile de lui faire évaluer la situation et de lui faire confiance pour appliquer certaines consignes ; alors que la régulation pourrait se contenter de donner un conseil à un adulte dans une situation donnée, il peut être judicieux d'envoyer une équipe de secours lorsqu'un enfant appelle dans un cas similaire. Un médecin régulateur du Samu du Cher a été condamné le 10 août 2005 pour s'être contenté, en février 2002, de conseiller à un enfant de 10 ans, appelant pour son père, d'appeler le médecin de garde ; le médecin régulateur déclencha les secours au deuxième appel de l'enfant, mais ceux-ci arrivèrent trop tard pour sauver le père^[1].

La régulation médicale en Belgique

En Belgique, il n'y a pas de médecin régulateur au niveau des centrales d'appel d'aide médicale urgente. Le centraliste estime sans avis médical les moyens à engager en fonction des protocoles définis.

Si un Smur est dépêché sur place, le médecin du Smur est chargé évacuer le patient vers l'hôpital le plus adapté.

Dans le cas où un plan catastrophe médical est déclenché, il appartient au médecin du premier Smur sur place de prendre en charge la régulation jusqu'à l'arrivée du médecin DIR-MED de garde (Directeur des Secours Médicaux).

Voir Aide médicale urgente.

La régulation médicale en France

En France, la régulation médicale est faite par le Service d'aide médicale urgente (ou Samu), et plus précisément par son Centre 15, également appelé centre de réception et de régulation des appels (CRRA).

Rôle du CRRA

Le Centre 15 est au cœur du dispositif d'urgence médicale français. Il comporte des permanenciers auxiliaires de régulation médicale (PARM) et un ou plusieurs médecins régulateurs. Les PARM reçoivent les appels, récoltent les informations principales (lieu d'où la personne appelle, nature de l'appel). Le médecin régulateur est chargé d'évaluer la gravité de l'état de la victime en posant des questions à la personne qui appelle. Il détermine la suite de l'appel : simple conseil, ou bien envoi de moyens :

• médecin de garde ou association d'urgentistes libéraux (type : SOS Médecins)
• ambulance privée
• véhicule de secours et d'assistance aux victimes (VSAV) des sapeurs-pompiers
• VSAV + (infirmier sapeur-pompier, l'engagement ne se fait que par le CODIS selon des procédures d'interventions ou à la demande des équipages sapeurs-pompiers sur place)
• unité mobile hospitalière (UMH) du Smur.

On a ainsi une réponse graduée en fonction de la gravité et de l'urgence de l'affection.

Le Centre 15 détermine également vers quel centre hospitalier (CH) ou clinique doit être transportée la victime (en fonction de l'état d'icelle, des places disponibles et du plateau technique). Il gère aussi les transports inter-hôpitaux.

Le Centre 15 est en communication si besoin avec les sapeurs-pompiers (via leur CTA) .

La régulation vise à apporter à la population une réponse graduée suivant la gravité des cas soumis; tous les moyens ont un coût et les moyens lourds sont nécessairement en nombre fini; elle consiste donc sur le plan opérationnel à gérer au mieux les moyens d'intervention disponibles suivant les affaires déclarées.

Statistiques

Les centres 15 reçoivent environ 10 millions d'appels par an (en 2004), avec une progression d'environ 10 % par an. Les appels au 15 proviennent (statistiques sur les appels pour douleur thoracique) :

• 51 % : public (témoin d'un malaise, d'un accident)
• 30 % : sapeurs-pompiers (ayant été appelés sur une intervention) ;
• 19 % : médecin généraliste.

Concernant les suites données aux appels :

• 48 % des appels se concluent par un simple conseil médical. Ceci permet de réduire considérablement les hospitalisation (personnes qui se présenteraient spontanément aux urgences).
• 15 % des appels donnent lieu au départ d'un smur (données fortement variables d'un SAMU à l'autre).

Référence :

• Samu français : une nouvelle plateforme télé-médico-sociale et sanitaire, plus proche du citoyen, un diaporama de Samu-de-france.com (fichier Powerpoint, 23 diapositives, 614 Ko)

La régulation médicale aux États-Unis

Aux États-Unis, la régulation médicale est assurée par l'Emergency medical service (EMS). Voir http://www.lifesupport-france.org

Voir aussi

Bibliographie

• Libération, 12 août 2005

Liens externes

• Samu de France
• Serveur de médecine d'urgence (Urgences Online - Université Paris V)
• Fiche technique : l'aide médicale urgente en France
• Cours de régulation médicale

Référence

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