- Suivi thérapeutique pharmacologique
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Contexte
Le Suivi Thérapeutique Pharmacologique (STP), ou "suivi thérapeutique des médicaments", est une branche "clinique" de la chimie et surtout de la pharmacologie spécialisée dans la surveillance des taux sanguins de médicaments. L'intérêt est de permettre une surveillance précise des substances pharmacologiquement actives ayant une fenêtre thérapeutique étroite, c'est-à-dire des médicaments pour lesquels un sous-dosage ou surtout un sur-dosage peuvent s'avérer délétères[1]. Le STP vise à adapter pour un patient donné des posologies médicamenteuses en fonction de connaissances acquises d'après des expériences cliniques ou des essais thérapeutiques qui se sont avérés concluant sur une population spécifique ou au contraire plus générale. Tout ceci peut-être établi à partir d'un a priori reposant sur des données de pharmacogénétique, démographiques ou cliniques, et/ou sur la surveillance a posteriori des taux sanguins circulants des médicaments (pharmacocinétique) ou de molécules de substitution ou de produits de dégradation du dit médicament (pharmacodynamie)[2].
Il existe de nombreux paramètres à prendre en compte dans l'interprétation des taux sanguins circulants des médicaments: l'instant du dosage par rapport notamment à l'administration, la voie d'administration et la posologie, les conditions d'acheminement et de stockage du prélèvement, la précision et l'exactitude de la technique de dosage, la validité reconnue des modèles pharmacocinétiques, la possibilité d'interaction médicamenteuses et pour terminer l'état clinique du patient qu'il est important de ne pas négliger (à savoir co-morbidités associées, fonctions rénales et hépatiques, tolérance biologique du produit, etc.)[3].
Beaucoup de professionnels de santé (médecins, pharmacologues cliniques, pharmaciens, infirmières, laborantins, etc.) sont impliqués dans le suivi thérapeutique pharmacologique qui correspond réellement à une prise en charge multi-disciplinaire. La moindre erreur sur un des maillons de la chaîne peut être délétère dans l'usage et la surveillance des traitements et gêner l'optimisation de la thérapeutique. Une approche très organisée gouvernant les différentes étapes du procédé est fondamentale[3].
Le suivi thérapeutique "prospectif" (A priori)
« Le suivi thérapeutique "prospectif" consiste à définir et à régir les doses initiales qui doivent être administre aux patients, l'ensemble étant asé sur des études cliniques et sur les relations pharmacocinétique/pharmacodynamie mises en évidence lors des phases d'essai thérapeutiques sur des populations connues. Cette relation aide à identifier d'éventuelles sous-populations de patients nécessitant une adaptation des posologies, ceci en utilisant des données démographiques, des découvertes cliniques, des résultats pharmacologiques et/ou des caractéristiques de pharmacogénétique lorsque cela est possible. »
— Comité exécutif IATDMCT, Definition of TDM[2].
Le suivi thérapeutique "rétrospectif" (A posteriori)
«
- Regroupe une analyse des différentes étapes du suivi (avant, pendant et après), chacune étant d'une égale importance;
- S’appuie le plus souvent sur une surveillance précise, spécifique et déterminée dans le temps des dérivés actifs et/ou toxiques recueillis dans les conditions adéquates et préalablement définies, ou sur les métabolites de dégradation du produit ainsi que sur les cibles éventuelles des traitements (concentrations plasmatiques de composés endogènes, activité enzymatique, expression génique, etc.) en complément;
- Nécessite une interprétation critique des résultats obtenus à la lumière des conditions d'avant analyse, des informations et de l'efficacité cliniques avec les posologies administrées; ceci peut éventuellement permettre une modélisation de la relation pharmacocinétique/pharmacodynamie du produit;
- Le bénéfice peut être de coupler des modèles de relations pharmacocinétique/pharmacodynamie de la population générale avec des techniques individuelles de pharmacocinétique ou des données pharmacogénétiques propres à l'individu. »
— Comité exécutif IATDMCT, Definition of TDM[2]
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Particularités des médicaments nécessitant une surveillance biologique des taux sanguins circulants
En pharmacologie, de nombreux médicaments sont utilisés sans surveillance de leur taux sanguin, le plus souvent parce que leur taux peut varier de façon importante sans affecter l'effet clinique attendu du produit. Néanmoins pour un groupe restreint de substances pharmacologiquement actives, l'absence de surveillance n'est pas envisageable. Des taux infra-thérapeutiques peuvent conduire non seulement à une inefficacité du produit mais également à l'émergence de résistance, et des taux excessifs peuvent être toxiques et entraîner des lésions d'organes (exemples des thérapeutiques néphrotoxiques ou ototoxiques).
Les indications pour le dosage sanguin et le suivi thérapeutique pharmacologique sont:
- L'existence d'une relation réelle et déterminée entre les taux sanguins circulants et l'effet pharmacologique.
- L'intérêt de la connaissance de ces taux sanguin dans l'utilisation de ces médicaments.
- Une fenêtre thérapeutique étroite
- La possibilité de problème de compliance du patient.
- L'optimisation du traitement ne peut se faire sur la seule observation clinique.
Exemples de médicaments nécessitant une surveillance:
- Antibiotiques de la classe des Aminosides (gentamicine, amikacine)
- Antiépileptiques (carbamazépine, phénytoïne, acide valproïque, lamotrigine)
- Thymorégulateurs (citrate de lithium)
- Antipsychotiques (clozapine)
- Digitaliques (digoxine)
Cette surveillance des taux sanguins circulants peut également servir à mettre en évidence des empoisonnements médicamenteux.
References
- Marshall WJ, Bangert SK. Clinical Chemistry, 6th Edition. Edinburgh, London: Mosby Elsevier. 2008. ISBN 978-0723434559
- IATDMCT Executive Committee. "Definition of TDM", 2004, accessed July 18, 2011.
- Burton ME, Shaw LM, Schentag JJ, Evans, WE. Applied Pharmacokinetics & Pharmacodynamics, 4th Edition. Baltimore, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2006. ISBN 978-0781744317
Liens externes
- (en) Cet article est partiellement ou en totalité issu de l’article de Wikipédia en anglais intitulé « Therapeutic drug monitoring » (voir la liste des auteurs)
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