Pyélonéphrite

Pyélonéphrite Classification et ressources externes
Douleur de la fosse lombaire gauche lors d'une pyélonéphrite
CIM-10	N10.-N12., N13.6, N20.9
CIM-9	590.0, 590.1, 590.3, 590.8, 590.81
DiseasesDB	11052 29255 31522
MedlinePlus	001274
eMedicine	ped/1959
MeSH	D011704

Une pyélonéphrite est une infection bactérienne des voies urinaires hautes, touchant donc le bassinet (pyélite) et le parenchyme rénal (néphrite), compliquant ou s'associant à une infection et/ou inflammation des voies urinaires basses. La contamination des voies urinaires se fait par voie ascendante à partir des flores digestive, génitale et cutanée. Les germes les plus fréquemment rencontrés sont des bactéries Gram négatif (BGN) types entérobactéries, Escherichia coli en tête. La pyélonéphrite est plus fréquente chez les femmes de 15 à 65 ans mais peut également se rencontrer à tout âge, ainsi que chez les hommes. Le diagnostic chez la personne jeune est généralement facile, il repose sur la clinique (apparition d'une fièvre et d'une douleur lombaire unilatérale dans les suites d'une cystite mal soignée), sur les examens biologiques (principalement la présence de germes à l'examen des urines (ECBU)) et d'imagerie (échographie rénale et radiographie de l'abdomen sans préparation (ASP) à la recherche d'un obstacle, de lithiase, de signe de complications). La prise en charge dépend de l'existence de signes de gravité ou de complications associées. Le traitement repose sur l'antibiothérapie, à débuter d'emblée, initialement probabiliste puis secondairement adapté à l'antibiogramme.

Physiopathologie

La pyélonéphrite résulte le plus souvent d'un reflux vésico-urétéral causé par une insuffisance de la valvule urétéro-vésicale permettant le retour de l'urine infectée dans l'uretère. Les bactéries remontent ainsi les voies urinaires pour atteindre les reins.

La pyélonéphrite peut aussi être occasionnée par une obstruction des voies urinaires, une tumeur de la vessie, un rétrécissement de l'urètre, une hyperplasie bénigne de la prostate ou des calculs urinaires.

Rarement (3% des cas)^{[réf. nécessaire]} les bactéries passent par le sang pour atteindre la filtration glomérulaire et infecter les reins.

Signes et symptômes

Le tableau clinique classique associe signes urinaires puis douleur lombaire et fièvre. Voici quelques signes et symptômes pouvant être rencontrés :

• Signes d'atteinte des voies basses : brûlure lors de la miction, pollakiurie (fréquente envie d'uriner), urines troubles (pyurie) ou rougeâtres (hématurie).
• Douleur unilatérale de la fosse lombaire et de l'angle costolombaire, pouvant irradier vers l'avant vers le pubis et les organes génitaux externes, spontanée ou déclenchée par la palpation ou la percussion (signe de Giordano). Le signe de Giordano consiste pour l'examinateur à poser une main au niveau des angles costo-vertebraux et à percuter les fosses lombaires avec son autre main, normalement le patient ne ressent qu'un impact, mais en cas de pyélonéphrite aiguë, il ressent une douleur exquise fortement évocatrice^[1],[2].

Diagnostic

Examen retrouvant des urines troubles et à la bandelette urinaire du sang, des nitrites et des leucocytes, évoquant une infection urinaire.

Il se fait dans un premier temps lors de l'examen clinique du patient (classiquement douleur lombaire unilatérale et fièvre dans les suites d'une cystite mal soignée), puis est complété par des examens complémentaires :

Le diagnostic formel se fait par un examen cytobactériologique des urines retrouvant une bactériurie significative. Le bilan biologique peut également rechercher un syndrome inflammatoire et la présence de germes dans le sang.

L'imagerie, essentiellement ASP, échographie rénale et uroscanner permet de faire le diagnostic et de rechercher des signes de complication : obstacle sur les voies urinaires, abcès rénal, phlegmon périrénale, lithiase.

Chez les patients présentant des pyélonéphrites chroniques, il est important d'exclure une anomalie anatomique, comme un reflux vésico-urétéral, où l'urine remonte de la vessie dans l'uretère.

Traitement

Parfois le traitement initial nécessite des injections d'antibiotiques, voir une hospitalisation.

La pyélonéphrite se traite avec des antibiotiques. Le traitement doit débuter dès le diagnostic posé et les prélèvements (ECBU) effectués. L'antibiothérapie initiale est probabiliste puis doit être adaptée aux résultats de l'antibiogramme. La modalité du traitement varie selon la gravité de l'atteinte :

• Pyélonéphrite aiguë simple : monoantibiothérapie par fluoroquinolone per os ou céphalosporine de 3^e génération (C3G) injectable. La durée du traitement varie entre 10 à 15 jours, voire moins dans les formes les plus simples.
• Pyélonéphrite aiguë compliquée : biantibiothérapie par fluoroquinolone ou C3G, associée à aminoglycoside. La durée du traitement est généralement de 21 jours, voire plus en cas de complications.

Le suivi est important ; il comprend une surveillance clinique avec une amélioration de l'état du patient, une disparition des symptômes notamment de la fièvre en 48 à 72 heures. Toute absence d'amélioration après ce délai doit faire réaliser des examens complémentaires tels qu'un ECBU de contrôle et une nouvelle imagerie (uroscanner).

Traitement chez les femmes enceintes

Chez la femme enceinte, on ne donne pas de fluoroquinolone mais une béta-lactamine, associée à une surveillance du fœtus.

Dans plusieurs cas, une hospitalisation serait nécessaire pour une administration d'antibiotique en intraveineuse.

Voir aussi

• Recommandations
  • Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires du nourrisson et de l'enfant, recommandations, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, février 2007.
  • Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l'adulte, recommandations, Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, juin 2008.

Références

• Portail de la médecine