Procréation assistée médicalement

La procréation médicale assistée ou PMA, également appelée assistance médicale à la procréation (AMP) et procréation assistée médicalement (PAM), est un ensemble de pratiques cliniques et biologiques où la médecine intervient plus ou moins directement dans la procréation. Bien que la confusion soit courante, la PMA ne se réduit pas à la Fécondation in vitro (FIV, ou FIVETE pour « fécondation in vitro et transfert d'embryon »), qui n'en est qu'une des méthodes. Le clonage humain n'est juridiquement pas considéré comme faisant partie des technologies de PMA.

En France, l'Assistance médicale à la procréation a été définie par l'article L.152-1 du Code de la Santé Publique ^[1]. L'A.M.P. fait partie des lois dites de « bioéthique » du 29 juillet 1994.

Sommaire 1 Statistiques 2 Techniques 3 Indications des techniques 4 Inconvénients de la PMA 4.1 Inconvénients physiques 4.2 Inconvénients sur le fœtus 5 Position des religions 5.1 Judaïsme 5.2 Catholicisme 5.3 Islam 5.4 Protestantisme 6 La PMA en France 7 Notes et références 8 Voir aussi 9 Liens externes

Statistiques

En 2002, le nombre de bébés nés par procréation médicalement assisté serait compris entre 219 000 et 246 000, avec une augmentation dans le temps. Le taux de succès, selon la procédure, est compris entre 15% (transfert d'embryon congelé) et 22% (fécondation in vitro)^[2].

Techniques

Différentes techniques existent :

1. Les techniques d'ovulation programmée
   • Une surveillance hormonale (le plus souvent par test urinaire) permet de détecter l'imminence de l'ovulation et permet au couple d'avoir des rapports au moment de la fécondité maximale.
2. Les techniques d'ovulation provoquée
   • Un traitement de stimulation hormonale léger et le déclenchement forcé par une injection ponctuelle d'hormone (par exemple HCG) permettent d'obtenir une ovulation de meilleure qualité en nombre d'ovocytes et de placer les rapports au moment de fécondité maximale.
3. Les techniques d'insémination artificielle (IA)
   • Cela consiste à injecter artificiellement le sperme plus ou moins préparé au moment de l'ovulation, sauf dans le cas de l'insémination avec sperme "frais" effectué "à la maison", utilisant les tests urinaires pour détecter la période d'ovulation. Il a été montré que le couplage de l'insémination artificielle avec l'ovulation provoquée est la seule méthode de ce type améliorant significativement les chances de grossesse.
   1. avec sperme frais
      • Cette méthode est essentiellement pratiquée "à la maison" par les femmes désirant être enceintes sans avoir de rapport sexuel avec le géniteur masculin de leur bébé. Le motif peut être classiquement un don de sperme informel pour un couple hétérosexuel dont l'homme souffre d'infertilité, ou encore un désir d'enfant chez un couple lesbien, ou un désir d'enfant pour une femme célibataire ne désirant pas avoir de rapport sexuel.
   2. avec sperme préparé
      • Cette méthode est fréquemment utilisée pour la PMA des couples dont l'infertilité n'est pas monocausale (ce qui est le cas général). Elle est souvent préférée dans ces cas en première intention à une FIV d'emblée pour son caractère moins agressif pour la femme.
   3. avec sperme congelé
      • C'est la méthode généralement utilisée pour le don de sperme.
      • Plus rarement la congélation de sperme est utilisée pour la préservation du sperme d'un homme ayant à subir un traitement mettant en jeu sa fécondité.
4. les techniques de fécondation in vitro
   1. la FIVETE classique (FIV)
      • Après une stimulation importante et une surveillance dense du développement folliculaire, l'ovulation est déclenchée.
      • Les ovocyte sont prélevés dans les follicules quelques heures avant leur libération naturelle, le plus souvent par ponction sous échographie, et par coelioscopie dans les cas difficiles.
      • Les ovocytes ainsi recueillis sont mis en présence de spermatozoïdes sélectionnés. Les ovocytes fécondés sont cultivés (le plus souvent deux jours, quelquefois plus) afin d'évaluer leur qualité. Les meilleurs d'entre eux sont implantés dans l'utérus (transfert) et les autres sont cultivés encore quelques jours avant d'être congelés s'ils ont une chance significative de survie.
      • Si le nombre d'embryons viables devient trop important, on propose au couple une "réduction embryonnaire". C'est-à-dire que les embryons les plus proches sont supprimés dans le ventre de leur mère afin de laisser vivre un nombre "raisonnable" de fœtus (environ 2 ou 3). Cette technique est beaucoup moins utilisée aujourd'hui que dans les années 1980, le nombre d'embryons implantés aujourd'hui dépassant rarement trois.
   2. la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde: (ICSI) Intra ­Cytoplasmic Sperm Injection.
      • Les processus sont le même que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde sélectionné dans chaque ovule.
   3. la micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde sélectionné à fort grossissement: (IMSI) Intra ­Cytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection.
      • Les processus sont les mêmes que pour la FIV, sauf que la mise en présence de l'ovule et des spermatozoïdes est remplacé par l'injection directe d'un seul spermatozoïde présélectionné sous microscope à fort grossissement dans chaque ovule.
5. les transferts d'embryons
   • Des embryons surnuméraires précédemment congelés obtenus par la méthode de la FIV ou d'ICSI sont décongelés et implantés.
   • On peut aussi congeler des embryons obtenus par FIV chez un couple dont la femme aura à subir un traitement potentiellement stérilisant.
6. la congélation d'ovaires
   • En préalable à un traitement potentiellement stérilisant pour une femme sans conjoint, des échantillons d'ovaires sont prélevés en vue de produire ultérieurement des follicules et des ovules in vitro.
7. les dons
   1. don d'ovule (illégal dans divers pays)
   2. don de sperme (illégal dans divers pays)
   3. don d'embryon (illégal dans divers pays)
   4. les mères porteuses (illégal dans divers pays)

On reconnaît plusieurs fonctions à la procréation médicale assistée, chacun ayant ses aspects psychologiques, éthiques, sociaux et légaux.

• la lutte contre l'infertilité ou la stérilité,
• la compensation d'une stérilité provoquée,
• éviter la transmission à un enfant d'une maladie grave, voir: Diagnostic préimplantatoire,
• les désirs non classiques de parentalité,
• compenser l'effet de la ménopause,

Indications des techniques

L'insémination artificielle (IA) permet d'éviter les problèmes liés à l'éjaculation, à la glaire, tout ce qui empêche les spermatozoïdes de bien circuler.

La Fécondation in vitro (FIV) permet de contourner les problèmes liés à l'absence de rencontre entre ovule et spermatozoïdes. Problèmes de trompes, notamment.

L'ICSI (introduction médicale d'un spermatozoïde dans l'ovule) permet de contourner les problèmes de fécondation, et de stérilité de l'homme.

L'IA et la FIV peuvent aussi se faire via un don de gamète, pour contourner l'absence, ou la mauvaise qualité des gamètes. Don de sperme pour l'IA et la FIV. Don de sperme ou d'ovules pour la FIV.

Inconvénients de la PMA

Inconvénients physiques

La sur-ovulation de la femme fatigue son corps. Les traitements de pré-ménopause dérèglent son cycle. L'IA est moins fatigante pour la femme que la FIV.

Inconvénients sur le fœtus

L'enfant, né d'une procréation médicale assistée, a un risque légèrement majoré d'être porteur de malformations à la naissance (6,7% au lieu de 6% pour un couple hypofertile concevant naturellement et 5% pour un couple sans problème connu d'infertilité. Ces chiffres ne doivent pas cacher que la très grande majorité des enfants sont strictement normaux) souvent peu graves. Il n'est pas clair si ce risque est imputable au traitement de l'infertilité ou à l'infertilité elle-même ^[3]

Position des religions

Judaïsme

Plus permissif que le catholicisme, il autorise les inséminations artificielles (avec sperme du conjoint uniquement, le contraire étant considéré comme un adultère), la fécondation in vitro (FIV), la congélation d'embryons, et le diagnostic pré implantatoire. Ces techniques doivent être réservées à un couple hétérosexuel, sauf dans le judaïsme libéral.

Catholicisme

L'Église catholique s'oppose à la procréation médicale assistée (voir théologie morale). Le Vatican considère que l'enfant doit être considéré comme un "don" de Dieu et conseille plutôt aux couples stériles d'adopter un/des enfant(s) ou de se mettre au service des enfants^[4]. Pour l'Église, un enfant doit-être uniquement le fruit de la relation sexuelle d'un couple marié. Dans certains cas bien précis, l'insémination artificielle est permise^[5]. La position officielle de l'Église catholique romaine a été exprimée en 1987 dans l'instruction Donum Vitae.

Islam

L'insémination artificielle et la FIV sont permis, mais seulement si le couple est hétérosexuel, marié, et que le spermatozoïde et l'ovule proviennent bien du même couple désirant un enfant. La sélection du sexe du bébé est interdite, sauf par certains savants, dans le cas ou une maladie génétique touche exclusivement un des deux sexes. Le diagnostic pré-implantatoire est autorisé seulement s'il est à visée thérapeutique. Les positions sont parfois divergentes entre les plus hautes autorités sunnites et chiites par exemple.

Protestantisme

C'est visiblement l'ensemble de dénominations religieuses le plus ouvert en ce qui concerne la PMA. La plupart des techniques sont autorisées. En effet, le recours aux techniques d'AMP est autorisé. Les seules restrictions formulées sont que ces techniques doivent uniquement servir à un couple hétérosexuel (ce qui exclut les homosexuels et les veufs/ves, sauf dans certaines communautés anglicanes/épiscopaliennes) et qu'il ne doit pas y avoir d'autre intérêt (par exemple financier) que celui de donner la vie à un enfant.

La PMA en France

Voir aussi démographie en France.

En France, il y a, en 2009, 119 649 tentatives d'AMP par an ^[6], dont 54 179 inséminations artificielles et 65 413 cycles de fécondation in vitro (FIV, ICSI et TEC) par an ^[6]. 3% de ces fécondations in vitro sont réalisées avec les gamètes d'un donneur ^[6]. 238 000 embryons sont conçus par an dans le cadre de l'AMP; ils sont par la suite soit implantés, soit congelés, soit détruits. Ils donnent lieu à 7 350 accouchements.

Les embryons surnuméraires sont conservés par les Cecos (Centres d'études et de conservation des oeufs et du sperme), où ils sont congelés pour une durée légale de cinq ans ^[6]. En 2006, 176 523 embryons étaient ainsi conservés, ce qui concerne 49 618 couples, soit une augmentation de 25% par rapport à 2005 ^[6]. Toujours en 2006, 83 407 embryons ont été « abandonnés » par leurs parents, soit presque autant que ceux qui continuent à faire l'objet d'un « projet parental » ^[6]. Les parents ont décidé soit d'en faire don à la science (9 319 ^[6]), de les proposer à d'autres couples stériles (10 239 ^[6]) ou de les détruire (17 877 ^[6]). 26% de ces embryons « abandonnés », soit 45 972 embryons, n'ont fait l'objet d'aucune requête par les parents, qui, faute de se manifester, laisse aux Cedos la responsabilité de prendre les décisions au sujet de ces embryons surnuméraires ^[6].

Notes et références

Voir aussi

• Bioéthique
• Embryon surnuméraire
• Grossesse

Liens externes

• (fr) Fivfrance, Association des centres français de PMA